اعظم طیرانی/

بسیاری از مراجعات به بیمارستان‌های کلانشهرها خارج از سیستم سطح‌بندی و بر اساس تشخیص بیماران و به دلیل نبود عدالت درمانی است. آن هم به این دلیل که دولت برای توزیع منابع درمانی آن گونه که انتظار می‌رود اقدام نکرده است و اغلب شهرستان‌های کشور با کمبود تجهیزات تشخیصی و درمانی و یا حتی کمبود پزشک متخصص و فوق‌تخصص مواجه‌اند، در حالی که اگر در مراکز شهرستان‌ها و مراکز استان‌ها امکانات تخصصی بیشتری فراهم بود مردم نیازی به مراجعه به کلانشهرها نداشتند، ضمن آنکه تأخیر در اجرای قانون نظام ارجاع نیز این مشکل را دوچندان کرده است.

اگر نظام ارجاع سلامت در زمان تعیین شده اجرا می‌شد اکنون نه تنها بسیاری از مراجعات بیماران شهرستانی به کلانشهرها، مراجعات غیرضروری به پزشکان متخصص و فوق‌تخصص و همچنین انجام آزمایش‌ها و خدمات تشخیصی غیرضروری در درمان حذف می‌شد؛ بلکه داروهای غیرضروری که از سوی برخی پزشکان متخصص و فوق‌تخصص تجویز می‌شود نیز کاهش می‌یافت.

•ایجاد توسعه متوازن

شهرام توفیقی، دبیر انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران در این خصوص می‌گوید: نظام هدفمند ارجاع سلامت، علاوه بر اینکه از مراجعه مکرر بیماران به پزشکان مختلف، دریافت خدمات ناقص و تکرار خدمات تشخیصی در حوزه درمان پیشگیری می‌کند، موجب کاهش هزینه‌های درمان و همچنین کاهش مصرف داروهای غیرضروری می‌شود، ضمن آنکه تضمین‌کننده کیفیت ارائه خدمات و عدالت درمانی نیز خواهد بود.

دکتر توفیقی می‌افزاید: در توزیع همه خدمات اجتماعی و به خصوص خدمات سلامتی که ارائه می‌شود نیازمند ایجاد توسعه متوازن هستیم، به این معنی که اگر ساختار ارائه خدمت، منظم و ثابت باشد و نظام ارجاع شکل بگیرد، بیماری که به پزشک خانواده مراجعه می‌کند، در صورت نیاز و با تشخیص پزشک به پزشک متخصص معرفی می‌شود و در صورت نیاز اطلاعات تشخیصی و درمانی وی نیز از طریق پرونده الکترونیک درمانی دوباره در اختیار پزشک خانواده قرار می‌گیرد.

وی ادامه می‌دهد: نظام ارجاع نیازمند قاعده دیگری به نام راهنماهای بالینی است که به عبارتی شرح وظیفه تخصصی هر سطح از این نظام را مشخص کرده باشد، به عنوان نمونه درمانگاه عمومی چه خدماتی را باید انجام دهد، وظیفه بیمارستان منطقه و بیمارستان تخصصی چیست. همه این موارد در قالب گایدلاینیا یا همان راهنمای بالینی تعریف می‌شود و ما برای اینکه بتوانیم نظام ارجاع سلامت را به خوبی پیاده کنیم، نیازمند این هستیم که گایدلاین‌های بالینی و سیستم اطلاعاتی مناسب تدوین شده باشد.

•نظم در سطوح مختلف درمان

دبیر انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران در پاسخ به این پرسش که آیا اگر راهنماهای بالینی تعریف و نظام ارجاع سلامت اجرا شود، شاهد نظم در سطوح مختلف درمان خواهیم بود، می‌گوید: خیر. زیرا ما به یک مجموعه اجتماعی متصل هستیم که علاوه بر راهنماهای بالینی، بیماران و ارائه‌دهندگان خدمت را نیز شامل می‌شود که باید در این نظام کار کنند و ضرورت دارد فرهنگ و آداب استفاده از نظام ارجاع و گایدلاین‌های بالینی رایج باشد. وقتی در شرایطی پزشکان مجبور شوند به هر دلیلی مطابق آن عمل نکنند، به هیچ وجه نمی‌توان نظام ارجاع را پیاده کرد.

دکتر توفیقی ادامه می‌دهد: برای اجرای نظام ارجاع و نظم‌دهی به سطوح مختلف درمان ما با چند عنصر مواجه‌ایم که شامل عناصر «فرهنگی-اجتماعی»، «ساختاری و نظم‌پذیری»، «مقرراتی» و مهم‌تر از همه عنصر «اقتصادی» می‌شود. بنابراین در شرایطی می‌توانیم نظام ارجاع سلامت را به خوبی اجرا کنیم و انتظار داشته باشیم پزشکان در جایگاه خود مسئولیت‌هایشان را به خوبی انجام دهند که به لحاظ اقتصادی امنیت و اعتماد برقرار باشد. وقتی به لحاظ اقتصادی اعتماد برقرار باشد، ارائه‌دهنده خدمت اطمینان دارد وقتی کاری را انجام دهد، درآمد آن را در زمان مشخص و بر اساس همان چیزی که قانون تعیین کرده دریافت می‌کند. بنابراین برای اجرای موفق نظام ارجاع به این چهار عنصر نیازمندیم و چتری که همه این عناصر را زیر پوشش قرار می‌دهد تا به سرانجام برسد، اراده سیاسی در کشور است که اراده سیاسی در این خصوص شامل همه دستگاه‌های اجرایی، بانک‌ها، وزارت صنایع، دستگاه‌های فرهنگی و آموزشی کشور می‌شود که ضرورت دارد در کنار وزارت بهداشت مردم را تشویق به استفاده از نظام ارجاع کنند تا بتوان در کشور شاهد نظم‌دهی خدمات درمان و در پی آن عدالت در سلامت باشیم. زیرا اگر اراده سیاسی برای اجرای قانون نظام ارجاع در کشور وجود نداشته باشد ما شاهد اجرای نظام ارجاع سلامت و موفقیت آن نخواهیم بود.

•تحقق عدالت درمانی

این کارشناس باتجربه حوزه سلامت ادامه می‌دهد: عدالت در سلامت از چند بعد قابل تعریف است؛ نخست عدالت در وجود امکانات تشخیصی و درمانی لازم بر اساس تعداد جمعیت ساکن در یک منطقه. به عنوان نمونه به ازای هر 2هزار نفر جمعیت یک خانه بهداشت، به ازای هر 50هزار نفر جمعیت یک بیمارستان 60 تختخوابی و به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت یک جراح و متخصص مغز و اعصابی وجود داشته باشد و...، بعد دیگر عدالت در سلامت به این معناست که همه بتوانند به امکانات موجود دسترسی داشته باشند و مسائل مالی، فرهنگی و امثال آن‌ها مانع استفاده فرد از امکانات موجود نشود. به عنوان نمونه ممکن است در برخی از مناطق کشور بیمارستانی تأسیس شود اما مردم به لحاظ اقتصادی قادر به پرداخت هزینه استفاده از خدمات آن نباشند و یا در منطقه‌ای ماما و متخصص زنان حضور داشته باشد، اما به دلیل مسائل فرهنگی مردم به قابله و یا به جای مراجعه به متخصص ارتوپد به شکسته‌بند مراجعه کنند.

* ضرورت تغییر ساختار بیمه‌های تکمیلی

دکتر توفیقی می‌افزاید: نوع دیگر عدالت، عدالت مالی است. یعنی بر حسب قاعده هر یک از افراد جامعه به اندازه استطاعت مالی‌ خود باید هزینه درمان را پرداخت کند و همان طور که هر فرد بخشی از حقوق خود را به عنوان بیمه پرداخت می‌کند باید به همان نسبت هزینه درمان را نیز پرداخت کند و بتواند مانند اقشار متمول جامعه به اندازه نیاز خود از خدمات سلامت بهره‌مند شود تا عدالت به معنای واقعی در حوزه سلامت برقرار باشد.

وی با اشاره به اجرای نظام استحقاق‌سنجی و تأثیر آن در کاهش هزینه‌های درمانی و برقراری عدالت درمانی در دوران تحریم می‌گوید: نظام استحقاق‌سنجی، نظامی است که در طول دو سال اخیر در بیمارستان‌های دولتی در حال اجراست و توانسته بر اساس گایدلاین‌ها و سیستم بیمه درمانی از تکرار و یا حتی انجام اقدامات تشخیصی، درمانی و دارویی غیرضروری پیشگیری ‌کند و در صورت اِصرار بیمار یا اطرافیان وی انجام نخواهد شد و یا هزینه انجام خدمات به صورت آزاد دریافت می‌شود.

دکتر توفیقی بیمه‌های تکمیلی را یکی از موانع مهم استحقاق‌سنجی و حتی عدالت اجتماعی در کشور عنوان می‌کند و می‌گوید: بیمه‌های تکمیلی با وضعیت موجود، موجب مصرف‌گرایی در حوزه تشخیص، درمان و دارو شده‌اند و ضرورت دارد ساختار آن‌ها تغییر کند. به طوری که اگر خدمتی را بیمه‌ها پوشش نمی‌دهند زیر پوشش بیمه تکمیلی قرار گیرد تا از تکرار خدمات درمانی غیرضروری پیشگیری شود که این مهم به عدالت درمانی نزدیک‌تر است.