«زیرمیزی» سالهاست در نظام سلامت ایران وجود دارد،اما تغییر شکل آن از پول نقد به کارت به کارت، سکه، دلار و حتی رمزارز، نشان میدهد این پدیده نه با بخشنامه از بین رفته و نه با برخوردهای مقطعی.
بررسی اظهارات تازه مسئولان در ماههای اخیر نشان میدهد اختلاف اصلی بر سر اصل وجود تخلف نیست؛ تقریباً همه بر غیرقانونی بودن دریافت وجه خارج از تعرفه تأکید دارند؛اختلاف بر سر این است که ریشه مشکل کجاست: پزشک متخلف، تعرفههای غیرواقعی، تأخیر بیمهها، ضعف نظارت یا ترکیبی از همه این عوامل؟
زیرمیزی؛ تخلف اقلیت، آسیب برای اکثریت
پیش از هر قضاوتی باید یک مرز روشن ترسیم کرد؛ زیرمیزی را نمیتوان به کل جامعه پزشکی تعمیم داد. محمد رئیس زاده، رئیس کل سازمان نظام پزشکی،با استناد به بررسیهای انجام شده اعلام کرد میزان زیرمیزی در جامعه پزشکی کمتر از ۶ درصد است و ۸۰ درصد مردم گفته اند پرداختی آنان در حوزه درمان براساس تعرفههای مصوب بوده است؛ او همچنین تأکید کرده است که همه پزشکان موظف به رعایت تعرفه های مصوب و استفاده از کارتخوان هستند و تخلفات از مسیر تعزیرات و کمیسیون ماده ۱۱ دانشگاهها پیگیری میشود.
این ارقام اگرچه نشان میدهد اکثریت پزشکان درگیر چنین تخلفی نیستند، اما مسئله را کم اهمیت نمیکند؛ یک تخلف زمانی که در حوزه سلامت رخ میدهد، آثارش بسیار فراتر از تعداد پروندههای ثبت شده است؛ بیماری که برای دریافت یک خدمت ضروری مجبور به پرداخت مبلغی خارج از تعرفه میشود، ممکن است نه تنها هزینه بیشتری بپردازد، بلکه احساس کند سلامت او به توان مالیاش وابسته شده است.
از سوی دیگر، مهم ترین مشکل در اندازه گیری واقعی این پدیده آن است که بسیاری از بیماران شکایت نمیکنند؛ بیمار ممکن است نگران باشد که شکایت از پزشک، روند درمان را تحت تأثیر قرار دهد یا پزشک مورد نظرش دیگر او را نپذیرد. همین ترس باعث میشود بخشی از تخلفات اساساً وارد چرخه رسمی نظارت نشود.
حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، نیز در بررسیهای این کمیسیون گفته است دریافت زیرمیزی به همه پزشکان قابل تعمیم نیست و بیشترین گزارشها مربوط به برخی رشته های جراحی از جمله قلب و عروق، مغز و اعصاب، ارتوپدی و جراحیهای زیبایی است. او همچنین خودداری بیماران از ثبت شکایت و بازدارنده نبودن برخی جریمهها را از موانع برخورد با متخلفان دانسته است.
تعرفههای غیرواقعی؛ علت یا توجیه؟
در سوی دیگر ماجرا، مدافعان جامعه پزشکی انگشت اتهام را تنها به سمت پزشک نمیگیرند؛ آنها معتقدند وقتی هزینه واقعی ارائه خدمات با تعرفه رسمی فاصله دارد و مطالبات پزشک و بیمارستان ماهها پرداخت نمیشود، زمینه برای شکل گیری بازار غیررسمی فراهم میشود.
آرش انیسیان، مدیرکل اقتصاد سلامت سازمان نظام پزشکی، اخیراً گفته است میان تعرفه سلامت و هزینه تمام شده خدمات بیش از ۵۰ درصد فاصله وجود دارد و ساختار تعرفه ها با رشد تورم و حقوق و دستمزد جامعه پزشکی همگام نشده است.
محمد رئیس زاده نیز پیش از این تأکید کرده بود افزایش تعرفه الزاماً به معنای افزایش دستمزد پزشک نیست؛ چراکه بخش قابل توجهی از افزایش تعرفه به رشد هزینه تجهیزات، دارو، لوازم مصرفی، هتلینگ و نیروی انسانی مربوط میشود. او همچنین از ضرورت تفکیک دقیق اجزای فنی و حرفه ای تعرفه ها سخن گفته است.
اما اینجا یک خط قرمز مهم وجود دارد؛ حتی اگر تعرفه پایین باشد، حتی اگر بیمه ها دیر پرداخت کنند و حتی اگر هزینه اداره مطب یا بیمارستان افزایش یافته باشد، هیچ کدام دریافت وجه خارج از چارچوب قانونی را مجاز نمیکند.
مشکل دقیقاً از جایی آغاز میشود که «واقعی نبودن تعرفه» از یک توضیح اقتصادی به یک توجیه اخلاقی تبدیل شود. پزشک حق دارد دستمزد متناسب با تخصص، مهارت و مسئولیت خود دریافت کند؛ اما بیمار نیز حق دارد بداند دقیقاً بابت چه خدمتی، چه مبلغی و از چه مسیر قانونی باید پرداخت کند.
سزارین؛ وقتی تولد نوزاد هم به گروگان پول اضافه میرود
زیرمیزی در برخی موارد به خدمات مربوط به زایمان و سزارین نیز رسیده است؛ حوزهای که بیمار معمولاً در شرایطی قرار دارد که امکان چانه زنی یا تغییر پزشک برایش بسیار دشوار است.
برخی روایتهای بیماران از مطالبه مبالغی خارج از تعرفه رسمی برای انجام سزارین حکایت دارد؛ مبالغی که گاهی پیش از عمل و با عنوانهایی مانند «حقالزحمه جداگانه» از خانواده دریافت میشود؛ در چنین شرایطی، زن باردار و خانوادهاش میان نگرانی برای سلامت مادر و نوزاد و تأمین هزینه ای خارج از توان مالی خود گرفتار میشوند.
این وضعیت زمانی نگران کننده تر میشود که پرداخت غیررسمی به عاملی برای تضمین حضور پزشک مورد نظر یا انجام عمل در زمان مشخص تبدیل شود. در واقع، بیماری که برای یک درمان انتخابی میتواند پزشک یا مرکز درمانی خود را تغییر دهد، در زمان زایمان و به ویژه در شرایط اضطراری، قدرت انتخاب بسیار کمتری دارد.
همین نابرابری قدرت میان بیمار و ارائه دهنده خدمت، زیرمیزی در حوزه زایمان را به مسئله ای فراتر از یک تخلف مالی تبدیل میکند؛ چرا که پای امنیت مادر، سلامت نوزاد و عدالت در دسترسی به خدمات درمانی در میان است. اگر قرار باشد تولد یک فرزند با مطالبه وجه خارج از تعرفه گره بخورد، سیاستهای حمایت از خانواده و فرزند آوری نیز در عمل با مانعی جدی مواجه خواهد شد.
وقتی بیمار قدرت چانه زنی ندارد
زیرمیزی در هیچ بازار عادی دیگری چنین معنای سنگینی ندارد؛ بیمار معمولاً در موقعیتی نیست که بتواند انتخاب اقتصادی آزادانه داشته باشد؛ کسی که برای جراحی قلب، مغز، ارتوپدی یا یک عمل ضروری به پزشک مراجعه کرده، نمیتواند مانند خرید یک کالا میان چند فروشنده قیمتها را مقایسه کند.
قدرت چانه زنی نیز عملاً در اختیار پزشک یا مرکز درمانی است. بیمار ممکن است در برابر جمله ای مانند «اگر میخواهید خود پزشک عمل کند، باید مبلغ جداگانه پرداخت شود» سکوت کند؛ زیرا هزینه مخالفت را ممکن است از دست دادن زمان، تغییر پزشک یا به خطر افتادن آرامش روانی خود و خانوادهاش بداند.
در چنین شرایطی، زیرمیزی فقط یک تخلف مالی نیست؛ به مسئله ای درباره قدرت و نابرابری تبدیل میشود. پزشک اطلاعات تخصصی، امکان ارائه یا عدم ارائه خدمت و نفوذ حرفه ای دارد و بیمار نیز در ضعیف ترین موقعیت ممکن قرار گرفته است.
این مسئله زمانی نگران کننده تر میشود که پرداخت خارج از تعرفه از پول نقد عبور کرده و به روشهای غیرشفاف دیگری مانند انتقال بانکی، سکه، ارز یا رمزارز برسد. چنین پرداختهایی نه تنها حقوق بیمار را مخدوش میکند، بلکه رصد مالی و اثبات تخلف را نیز دشوارتر خواهد کرد.
حلقه مفقوده؛ نظارت هوشمند و شکایت امن
یکی از مشکلات اساسی مبارزه با زیرمیزی، اتکا به نظامی است که عمدتاً پس از وقوع تخلف وارد عمل میشود؛ یعنی بیمار باید ابتدا مبلغ غیرقانونی را مطالبه شده ببیند، سپس جرئت شکایت پیدا کند، مستندات ارائه دهد و وارد فرایندی اداری و قضایی شود.
این درحالی است که برای اصلاح واقعی وضعیت باید نظارت تا حد امکان از حالت شکایت محور خارج شود. خود حسینعلی شهریاری نیز در بررسیهای کمیسیون بهداشت بر اهمیت این موضوع تأکید کرده و مجلس را آماده اصلاح قوانین و تشدید برخورد با متخلفان دانسته است.
از سوی دیگر، فاطمه محمد بیگی، عضو کمیسیون بهداشت مجلس،اعلام کرد پیشنهاد ارائه لایحه مقابله با زیرمیزی به دولت داده شده است و تأکید کرد که مقابله با این پدیده فقط از مسیر برخورد قضایی امکان پذیر نیست و اصلاح ساختارها ضروری است.
این نکته شاید مهم ترین بخش ماجرا باشد؛ اگر فقط پزشک متخلف را جریمه کنیم،اما تعرفه، بیمه، پرداخت بیمارستان، نظام ارجاع و مسیر ثبت شکایت را اصلاح نکنیم، مسئله ممکن است از یک شکل به شکل دیگری منتقل شود.
بیمهها؛ حلقهای که نباید فراموش شود
نظام بیمهای یکی از حلقههای تعیین کننده در این معادله است. وقتی بیمار بخش بزرگی از هزینه را مستقیم پرداخت میکند و پزشک یا بیمارستان نیز برای دریافت مطالبات خود ماهها منتظر میماند، رابطه مالی مستقیم میان بیمار و ارائه دهنده خدمت تقویت میشود.
راه حل، انتقال این رابطه از جیب بیمار به یک نظام پرداخت شفاف است؛ یعنی بیمار بداند چه میزان از هزینه را بیمه میپردازد، چه میزان سهم اوست و پزشک نیز مطمئن باشد سهم قانونی خود را در موعد مشخص دریافت میکند.
اگر پرداخت بیمهها منظم و قابل پیشبینی باشد، یکی از مهم ترین استدلالهای اقتصادی برای دریافت غیررسمی تضعیف خواهد شد؛ در مقابل، اگر بیمهها بدهکار باشند و بیمارستانها نیز برای تأمین هزینههای جاری به درآمد مستقیم از بیمار وابسته بمانند، فشار مالی در نهایت به نقطه ای میرسد که بیمار باید هزینه آن را بپردازد.
برخورد قاطع؛ اما نه برخورد نمایشی
مبارزه با زیرمیزی به دو ابزار همزمان نیاز دارد: اصلاح ساختار و برخورد جدی؛اصلاح تعرفه بدون نظارت میتواند به افزایش هزینه ها بدون حذف تخلف منجر شود و برخورد قضایی بدون اصلاح تعرفه نیز ممکن است صرفاً تخلف را پنهانتر کند؛ بنابراین باید هر دو مسیر همزمان دنبال شود.
در این میان، سازمان نظام پزشکی نیز بر غیرقانونی بودن دریافت خارج از تعرفه تأکید دارد. محمد رئیسزاده گفته است پزشکان ملزم به رعایت تعرفههای مصوب هستند و تخلفات از مسیرهای قانونی پیگیری میشود.
از سوی دیگر، مجلس در ماههای اخیر درحال تدوین سازوکار قانونی مقابله با زیرمیزی است این رویکرد زمانی نتیجه میدهد که خروجی آن صرفاً یک قانون جدید نباشد؛ بلکه قانون بتواند سه مسئله را همزمان حل کند: کشف تخلف، حمایت از گزارش دهنده و اجرای مجازات بازدارنده.
در کنار اینها باید مراکز درمانی نیز مسئولیت داشته باشند؛ اگر تخلف در یک بیمارستان یا مرکز درمانی اتفاق میافتد، نمیتوان تمام مسئولیت را متوجه پزشک دانست و نقش مدیریت مرکز، فرآیند پذیرش، حسابداری و نظام پرداخت را نادیده گرفت.
پایان زیرمیزی از جیب بیمار آغاز میشود
واقعیت این است که زیرمیزی نه فقط محصول طمع برخی افراد است و نه صرفاً نتیجه فقر اقتصادی پزشکان. این پدیده در نقطه تلاقی چند ضعف شکل میگیرد: تعرفههای نامتناسب، تورم، تأخیر بیمهها، ضعف نظارت، ترس بیماران از شکایت، تعارض منافع و نبود شفافیت کامل در جریان پول، اما در نهایت نمیتوان بار اصلاح این مشکلات را روی دوش بیمار گذاشت.
پزشک باید درآمد عادلانه و متناسب با تخصص خود داشته باشد، اما بیمار نیز باید مطمئن باشد که برای دریافت درمان ضروری، مجبور به فروش دارایی، قرض گرفتن یا پرداخت سکه و دلار نمیشود. این دو حق در برابر یکدیگر نیستند؛ اتفاقاً مکمل هماند.
اکنون که کمیسیون بهداشت مجلس از اصلاح قوانین و تدوین راهکارهای جدید سخن میگوید و سازمان نظام پزشکی نیز بر اجرای قانون و اصلاح نظام تعرفهای تأکید دارد، آزمون اصلی نه در تعداد جلسات و مصاحبهها، بلکه در نتیجه ای است که بیمار در بیمارستان و مطب احساس میکند.
اگر قرار است زیرمیزی واقعاً حذف شود، باید پول درمان از «رابطه پنهانی» خارج و وارد یک مسیر شفاف، قابل رصد و قابل اعتراض شود. تعرفه باید واقعی باشد، بیمه باید به موقع بپردازد، پزشک باید درآمد قانونی و عادلانه داشته باشد، مرکز درمانی باید پاسخگو باشد و بیمار باید بتواند بدون ترس شکایت کند.
در غیر این صورت، ممکن است نام زیرمیزی تغییر کند، شیوه پرداخت عوض شود و پول از پاکت به کارت، از کارت به سکه و از سکه به رمزارز برود؛ اما اصل مسئله همچنان سر جای خود باقی خواهد ماند: درمانی که باید حق عمومی باشد، نباید به معاملهای پنهانی میان جیب بیمار و دستمزد پزشک تبدیل شود.
نظر شما