قدس آنلاین- چندین دهه است، کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت با عنوان «کتاب کالیفرنیا» مرجع ارزش‌گذاری خدمات سلامت در جهان بوده و از سال ۱۳۶۴ نیز به عنوان معیار تعیین دستمزد و حق‌الزحمه گروه‌های ارائه دهنده خدمات سلامت بویژه پزشکان در کشور ما تعیین شده است. گرچه اجرای این کتاب طی این سال‌ها با فراز و فرودهایی همراه بوده، اما از سال ۱۳۹۳ تا امروز؛ در پی ویرایش‌های انجام شده از سوی متولیان امر شاهد دستکاری هایی در میزان ارزش‌گذاری‌های تعریف شده در این مرجع تخصصی هستیم. چنان که این روند، چالش‌هایی را به دنبال داشته که می‌توان به کاهش تعرفه خدمات رادیولوژی، بیهوشی، طب اورژانس و برخی جراحی‌ها در سال جاری اشاره کرد. البته این مقوله واکنش‌ها و حتی اعتراض‌های مکرری را نیز به همراه داشته است.

*دغدغه‌های یک نگاه غیرکارشناسانه

چندی پیش بود که دکتر جلال شکوهی، رئیس انجمن رادیولوژی ایران در نامه‌ای به دکتر میدری، دبیر شورای عالی بیمه بر غیرکارشناسانه خواندن ویرایش سوم کتاب ارزش‌گذاری نسبی و ضرورت توقف اجرای آن تأکید کرد.

دکتر شکوهی با اظهار نارضایتی از کاهش تعرفه‌های رادیولوژی به گزارشگر ما می‌گوید: ۱۰-۱۵ سال است می‌خواهند تعرفه‌ها را بر اساس «کتاب کالیفرنیا» واقعیت سازی کنند، اما با طرح بومی سازی و انجام تغییرات مشخص شد معیارها همان نیست که در کتاب کالیفرنیا اشاره شده است. امسال هم در ویرایش سوم تمام تعرفه‌های رشته پزشکی متناسب با رشد تورم افزایش پیدا کرد، در حالی که در رشته‌های بیهوشی و رادیولوژی در برخی موارد ۲۲ درصد و در برخی موارد تا۴۵  درصد تعرفه‌ها را کاهش دادند. البته فعالان این حوزه به این تغییرات معترض هستند نه واقعی سازی تعرفه‌ها، زیرا خود وزیر بهداشت هم معتقد است هنوز در کشور ما تعرفه‌ها واقعی نشده است.

*ارزش‌گذاری با تکیه بر قدرت لابی‌گری

شواهد از آن حکایت دارد که گویا مقوله «بومی سازی ها» چندان به دور از حواشی  و چالش‌ها نیست، چنان که در ویرایش سوم کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات نیز  همین مسئله قابل توجه است.

دکتر محمود برفه‌ای، عضو هیئت مدیره انجمن رادیولوژی کشور با اشاره به مزایای تعیین ارزش‌گذاری خدمات سلامت بر اساس کتاب کالیفرنیا می‌گوید: هنگام ویرایش و اجرای این کتاب در زمان معاون درمان وقت، وزارت بهداشت در این کتاب دخل و تصرف صورت گرفته و نظرات شخصی افراد صاحب نفوذ را دخالت دادند، به گونه‌ای که سهم رشته‌های مختلف دستکاری و مخدوش شد و این ارزش‌گذاری‌ها را اغلب قدرت و توان لابی گری‌های رشته‌ها تعیین می‌کرد. به هر روی کتابی که سال‌ها مفاد آن به روشنی و مشخص مورد بهره برداری قرار گرفته بود، با دخالت‌های انجام شده، این ارزش‌گذاری از توازن و اعتدال خارج شد و شکلی ناهنجار به خود گرفت. چنان که میزان برخی ارزش‌گذاری‌های خدمات فراتر از حد مورد نظر افزوده شده و از طرف دیگر بخش هایی از خدمات مورد بی توجهی قرار گرفت.

*جای خالی انجمن‌های تخصصی و صنفی

با توجه به آنچه گفته شد، این پرسش مطرح می‌شود که چرا برخی رشته‌ها مورد بی‌مهری قرار گرفته‌اند؟

دکتر برفه‌ای در این باره می‌گوید: در نخستین دوره ویرایش ارزش‌گذاری نسبی از متخصصان رادیولوژی دعوت نشد، در واقع دیگران به جای ما نظر دادند؛ البته همان طور که در گذشته رشته رادیولوژی در وزارت بهداشت هیچ کس را نداشت، اکنون هم ندارد. از همین رو برخی رشته‌ها همواره از امتیاز بیشتری برخوردار می‌شوند، درحالی که  بهترین افراد و گروه‌ها برای اجرای مؤثر این کتاب، انجمن‌های تخصصی، علمی و صنفی  هستند. زیرا ده‌ها انجمن تخصصی  پزشکی در کشور فعال هستند  که ریاست مجمع انجمن‌های علمی را دکتر فاضل  برعهده  دارد. از همین رو، با  احاطه کامل نسبت به خدمات این رشته‌ها می‌دانند چگونه  این تعرفه‌گذاری‌ها را می‌توان  منصفانه تعیین کرد.

وی با تأکید بر ادامه تنگناها به دنبال اجرای طرح تحول نظام سلامت می‌افزاید: اجرای طرح تحول و نبود مدیریت کارآمد و البته نبود حمایت‌های بیمه‌ای، اجرای کتاب ارزش‌گذاری نسبی را با مشکلاتی همراه ساخت. از همین رو، وزارت بهداشت که دچار بی پولی شده بود، تصمیم گرفت برای جبران هزینه‌ها این ارزش‌گذاری‌ها را تعدیل کند. این در حالی بود که همین مسئله می‌توانست در ابتدا با شیوه‌های ساده‌تر و سالم‌تری انجام شود.

این رادیولوژیست اظهار می‌کند: درحالی بر کاهش هزینه‌های حوزه سلامت تأکید می‌شود که هزینه‌های این عرصه حدود۲۰ درصد شامل هزینه خدمات پزشکان بوده و ۸۰درصد هزینه نیز به امور دارو، تجهیزات و بیمارستان‌ها مربوط می‌شود. از این رو، تمرکز بر صرفه جویی از طریق خدمات پزشکان نقش چندانی در کاهش هزینه‌های حوزه سلامت ندارد، زیرا بنابر شواهد موجود، میزان حیف و میل هزینه‌ها در خدمات دارویی و تجهیزات بیشتر وجود دارد. همچنین در سال‌های گذشته بیشتر اوقات، یارانه هزینه‌های پزشکی از جیب پزشکان رفته، چنان که شاهدیم بیمه‌ها هنوز یک سال است به پزشکان بدهکارند. بنابر این، وزارت بهداشت باید نسبت به تقویت بیمه‌ها پافشاری کند تا پرداختی از سوی مردم کاهش یابد. همچنین رابطه مالی میان مردم و پزشکان برداشته شود تا فعالان حوزه سلامت بهتر به ارائه خدمات بپردازند.

*ایرادهای یک متن مخدوش

صاحب‌نظران ایرادهای متعددی بر ویرایش سوم کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات می گیرند. دکتر برفه‌ای نیز با اشاره به نارسایی‌های موجود در کتاب کالیفرنیا می‌افزاید:درهمین ارزش‌گذاری مخدوش نیز در رشته‌هایی حتی کدهای خدمات با هم درتناقض بودند. برای نمونه در رشته رادیولوژی؛ سونوگرافی شکم و لگن گران‌تر از سونوگرافی شکم، لگن و آپاندیسیت درنظر گرفته شده است. همچنین هزینه سونوگرافی دو کلیه حدود ۴۰ هزار تومان محاسبه می‌شد، ولی سونوگرافی یک کلیه به ۱۴ هزارتومان می‌رسید.

بنابراعتقاد اغلب صاحب‌نظران، کتاب ارزش‌گذاری به تغییر نیاز نداشته و این رویه‌ای بوده که در گذشته انجام شده است، بنابراین در ویرایش جدید کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات کالیفرنیا می‌تواند اعداد تغییر نکرده، بلکه «ضریب کا» متناسب با شرایط اقتصادی کشور تغییر کند.   بدین ترتیب از جمع صدها خدمت رادیولوژی وسونوگرافی، تنها تعرفه‌های حدود ۱۷- ۱۸ مورد رشد داشته، حال آنکه خدماتی مانند «ام –آر-‌ای» و «سی تی اسکن» که ارائه این خدمات وابسته به سرمایه گذاری‌های هنگفت و تجهیزات است، به هیچ وجه افزایش تعرفه نداشت.

وی همچنین تأکید می‌کند: از دیگر ایرادها به اجرای کتاب ارزش‌گذاری نسبی کالیفرنیا، نحوه اجرای فراگیر آن بود، درحالی که می‌توانستند این برنامه را به طور آزمایشی در منطقه محدود اجرا کرده و سپس با رفع چالش‌ها و تشخیص مزایا در سراسر کشور به اجرا درآورند، چنان که موجب هدر رفت هزینه و بروز نارضایتی تا این سطح نشود.

این رادیولوژیست در ادامه می‌گوید: بنابراعتقاد اغلب صاحب‌نظران، کتاب ارزش‌گذاری به تغییر نیاز نداشته و این رویه‌ای بوده که در گذشته انجام شده است، بنابراین در ویرایش جدید کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات کالیفرنیا می‌تواند اعداد تغییر نکرده، بلکه «ضریب کا» متناسب با شرایط اقتصادی کشور تغییر کند. همچنین میزان تخفیف و صرفه جویی‌ها برای تعیین «ضریب کا» درتمام رشته‌ها و در همه خدمات به طور یکسان محقق شود. علاوه بر این، برخی خدمات اضافی بوده چنان که گاه در هر رشته چندین خدمت اضافی در نظر گرفته شده که ما در کشور انجام نمی‌دهیم. برخی خدمات نیز مشابه است که می‌توان چند مورد را انتخاب کرده و دیگران را حذف کرد. این در حالی است که برخی خدمات محدود نیز قید نشده، بنابر این باید این خدمات افزوده شود. نکته دیگر اینکه ما در ارزش‌گذاری نسبی خدمات چندین «کا» داریم که این موضوع مورد سوء استفاده قرار می‌گیرد، بنابراین باید تعیین ضریب براساس یک «کا» یکسان درنظر گرفته شود.

*باز هم وعده اصلاحات

به دنبال واکنش‌ها، وزارت بهداشت به سازمان نظام پزشکی مأموریت داده به اصلاح کاستی‌ها در ویرایش چهارم کتاب کالیفرنیا بپردازد. دکتر علیرضا سلیمی، معاون آموزشی وپژوهشی سازمان نظام پزشکی در همین باره می‌گوید: قرار است کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات ۲۰۱۸ توسط تیم حرفه‌ای ترجمه شود. همچنین با حمایت انجمن‌های صنفی و با شرط اینکه هیچ گونه دستکاری حتی یک لغت یا جمله تغییر نکند، نسبت‌های دقیقی را که ضمانت کننده عدالت بین رشته‌ای است در نظر بگیریم. از همین رو سازمان نظام پزشکی این مسئله را جزو اولویت‌های خود قرار داده و دیگر سازمان‌ها نیز نهایت تلاش خود را برای تحقق این موضوع خواهند داشت، زیرا درحال حاضر بهترین شاخصه برای تعیین ارزش‌گذاری خدمات سلامت همین منبع است.