یک ابلاغیه تازه از سوی سرپرست اداره کل امور داروی سازمان غذا و دارو کافی بود تا دوباره بحث قیمت دارو به صدر اخبار بازگردد.
در این نامه خطاب به دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور تأکید شده که داروخانه‌ها باید دارو را براساس قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی عرضه کنند و در صورت مغایرت قیمت درج‌شده با قیمت فاکتور، دارو باید مرجوع شود. اما این ابلاغیه با واکنش شهرام کلانتری خاندانی، رئیس انجمن داروسازان ایران روبه‌رو شد؛ تا جایی که در نامه‌ای به محمدرضا عارف، معاون اول رئیس‌جمهور، این تصمیم را مغایر قوانین بالادستی دانست و خواستار آن شد که تنها ملاک قیمت فروش دارو، قیمت‌های ثبت‌شده در سامانه تیتک(TTAC) باشد. به اعتقاد انجمن داروسازان، اجرای این نامه می‌تواند پیامدهایی ازجمله چندقیمتی شدن دارو، بی‌اعتمادی بیماران، اختلال در نظام توزیع و تشدید قاچاق معکوس را به دنبال داشته باشد.

بازگشت از سامانه به جعبه!

هادی احمدی، مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران با اشاره به اختلاف میان دو ابلاغیه سرپرست اداره کل امور دارو به خبرنگار ما می‌گوید: دکتر اکبر عبداللهی اصل، دو سال پیش نامه‌ای صادر کرده بود که در آن تأکید شده بود مبنای قیمت‌گذاری دارو، سامانه تیتک و فاکتور رسمی است و این نامه همچنان موجود است. اما در نامه‌ای که امسال ابلاغ شده، برخلاف رویه قبلی، اعلام شده قیمت دارو براساس قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی است و در غیر این صورت، دارو باید مرجوع شود.
از نظر حقوقی، این موضوع با قوانین بالادستی مغایرت دارد. در ماده ۷۱ قانون برنامه هفتم توسعه نیز به سامانه ردیابی، رهگیری و اصالت دارو (تیتک) اشاره و بر استفاده از این سامانه تأکید شده است. تیتک سامانه رسمی رصد داروی کشور است که سال‌ها برای راه‌اندازی و توسعه آن هزینه و برنامه‌ریزی شده و امروز هر فردی برای استعلام اصالت، رهگیری و همچنین اطلاع از قیمت رسمی دارو به این سامانه که زیر نظر سازمان غذا و دارو فعالیت دارد، مراجعه می‌کند.
او می‌افزاید: وقتی سامانه‌ای مانند تیتک وجود دارد و قیمت رسمی دارو نیز در آن ثبت می‌شود، دیگر ضرورتی برای درج قیمت روی بسته‌بندی وجود ندارد. دلیل این موضوع آن است که کارخانه‌ها هنگام تولید جعبه دارو، سفارش چاپ را برای یک دوره طولانی، معمولاً یک‌ساله و با تیراژ بالا ثبت می‌کنند. بنابراین قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی مربوط به زمان تولید آن است. در شرایطی که کشور با تغییرات مکرر نرخ ارز روبه‌رو است، قیمت دارو ممکن است در طول یک سال چندین بار تغییر کند، اما امکان تعویض بسته‌بندی با هر بار تغییر قیمت وجود ندارد و نمی‌توان جعبه‌های تولیدشده را کنار گذاشت. به همین دلیل، پیشنهاد ما از ابتدا این بود که درج قیمت روی بسته‌بندی ضرورتی ندارد و ملاک قیمت‌گذاری و فروش باید سامانه رسمی تیتک باشد.
احمدی در مثالی توضیح می‌دهد: برای نمونه، روی بسته پماد آدِ قیمت ۴۵هزار تومان درج‌شده، در حالی که قیمت رسمی آن در حال حاضر بیش از ۱۸۰هزار تومان است. این اختلاف نشان می‌دهد قیمت روی بسته‌بندی دیگر با واقعیت بازار همخوانی ندارد. از سوی دیگر، افزایش چندبرابری قیمت مواد اولیه بسته‌بندی و مواد جانبی دارو، به‌ویژه پس از آسیب‌دیدن برخی واحدهای پتروشیمی و آلومینیوم در جریان حملات اخیر، هزینه تمام‌شده تولید دارو را به‌طور قابل توجهی افزایش داده و همین موضوع نیز در تغییر قیمت نهایی دارو اثرگذار بوده است. حتی در مقررات سازمان تعزیرات نیز تصریح شده هرگاه سامانه رسمی برای اعلام قیمت وجود داشته باشد، ملاک قیمت‌گذاری باید همان سامانه رسمی باشد.
همچنین در ماده ۵ قانون حمایت از حقوق مصرف‌کنندگان نیز تأکید شده قیمت درج‌شده روی کالا باید براساس قیمت رسمی آن باشد. در این قانون گفته نشده دارو باید با قیمت قدیمی یا قیمت درج‌شده پیشین به فروش برسد، بلکه گفته شده درج قیمت روی کالا باید منطبق با قیمت رسمی باشد؛ در غیر این صورت، مصداق گران‌فروشی خواهد بود.

چندقیمتی شدن؛ از بی‌اعتمادی تا قاچاق معکوس

مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران با بیان اینکه در حال حاضر حتی سازمان‌های بیمه‌گر نیز به سامانه تیتک متصل هستند، عنوان می‌کند: زمانی که نسخه بیمار به‌صورت الکترونیکی ثبت می‌شود، قیمت دارو به‌طور خودکار از سامانه تیتک دریافت و در سامانه بیمه اعمال می‌شود و بیمار نیز سهم خود را بر همان اساس پرداخت می‌کند. بنابراین، تیتک یک سامانه سراسری و رسمی است که برای راه‌اندازی آن سال‌ها برنامه‌ریزی، هزینه و زیرساخت ایجاد شده و مبنای فرایندهای قیمت‌گذاری و پرداخت در کشور است. با این حال، دلیلی وجود ندارد دوباره به رویه‌ای بازگردیم که مربوط به حدود دو دهه پیش است و قیمت دارو روی بسته‌بندی درج شود.
دارو کالایی راهبردی است و به‌دلیل تغییرات مداوم هزینه‌های تولید و نرخ ارز، قیمت آن نیز به‌طور مستمر تغییر می‌کند. از همین رو، پیشنهاد ما این بوده که به جای درج قیمت روی بسته‌بندی، از ظرفیت فناوری‌های موجود استفاده شود. هم‌اکنون روی جعبه داروها کد کیوآر درج شده و در داروخانه‌ها نیز امکان اسکن آن وجود دارد. بیماران می‌توانند با تلفن همراه خود این کد را اسکن کنند تا قیمت رسمی دارو به‌صورت برخط برای آن‌ها نمایش داده شود. این روش، راهکار مناسب‌تری است؛ زیرا در شرایطی که از توسعه دولت الکترونیک و خدمات هوشمند سخن گفته می‌شود، بازگشت به شیوه درج قیمت روی بسته‌بندی دارو، به معنای عقب‌گرد از ظرفیت‌های فناوری و سامانه‌های الکترونیکی موجود خواهد بود.
احمدی در پاسخ به این پرسش که اگر این نامه اجرایی شود، نخستین اثر آن برای بیمار و داروخانه چه خواهد بود، اظهار می‌کند: نخستین اثر این نامه این است که اگر دارویی با قیمت متفاوت از قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی و فاکتور به داروخانه برسد، داروخانه ناچار است آن را مرجوع کند. به عنوان مثال، داروی قلبی «اُسویکس» که اکنون جزو داروهای کمیاب است، ممکن است قیمت درج‌شده روی بسته آن ۲۱۰هزار تومان باشد، در حالی که قیمت فاکتور آن ۳۰۰هزار تومان است. در چنین شرایطی، طبق نامه اخیر دکتر عبداللهی، داروخانه باید این دارو را مرجوع کند و همین موضوع به ایجاد کمبود کاذب در بازار منجر خواهد شد. این پرسش مطرح است که آیا ایشان هنگام صدور این نامه، پیامدهای چنین تصمیمی بر وضعیت تأمین دارو در کشور را مدنظر قرار داده‌اند؟ در حال حاضر بسیاری از داروخانه‌ها براساس همین دستورالعمل، داروهایی را که قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی آن‌ها با قیمت فاکتور مغایرت دارد، مرجوع می‌کنند. طبیعی است با ادامه این روند، کمبود دارو در بازار تشدید شود و این پرسش به وجود بیاید که در صورت بروز کمبود، چه نهادی مسئولیت آن را بر عهده خواهد گرفت. از نظر من در اجرای این تصمیم «شیپور را از سر گشادش زده‌اند». اگر قرار است تغییری در نحوه درج قیمت یا قیمت‌گذاری دارو ایجاد شود، این تغییر باید از ابتدای زنجیره تأمین و توسط تولیدکننده آغاز شود و سپس به حلقه‌های بعدی برسد، نه اینکه مسئولیت آن به داروخانه‌ها که آخرین حلقه زنجیره توزیع هستند، منتقل شود. داروخانه نقشی در تعیین قیمت ندارد و نباید مسئول پیامدهای ناشی از اختلاف قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی و قیمت رسمی باشد.
او در خصوص پیامدهای چند قیمتی شدن دارو نیز خاطرنشان می‌کند: یکی از مهم‌ترین پیامدهای آن، خدشه‌دار شدن اعتماد بیماران به داروخانه‌هاست؛ زیرا بیمار با مشاهده اختلاف میان قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی و مبلغی که در داروخانه پرداخت می‌کند، به عملکرد داروخانه و نظام توزیع دارو بی‌اعتماد شده و برای یافتن دارو با قیمت درج‌شده روی بسته، میان داروخانه‌های مختلف سرگردان خواهد شد.
همچنین این وضعیت زمینه را برای سوءاستفاده افراد سودجو فراهم می‌کند. ممکن است برخی افراد به دنبال داروهایی بروند که قیمت قدیمی روی بسته‌بندی آن‌ها درج شده و این داروها را از داروخانه‌ها جمع‌آوری کنند. این روند می‌تواند به شکل‌گیری قاچاق معکوس دارو منجر شود؛ به‌گونه‌ای که داروهای دارای قیمت پایین‌تر از چرخه رسمی توزیع خارج شده و مورد سوءاستفاده قرار گیرند. نتیجه چنین شرایطی، علاوه بر ایجاد اختلال در نظام توزیع دارو، کاهش اعتماد عمومی به داروخانه‌ها و فراهم شدن بستر برای فعالیت سودجویان خواهد بود.

رد پای ارز در آشفتگی قیمت دارو

محمد رضا واعظ مهدوی، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت نیز در خصوص این نامه به خبرنگار ما می‌گوید: می‌توان گفت یکی از پیامدهای سیاست‌های نادرست در حوزه قیمت‌گذاری و افزایش نرخ ارز، به بازار دارو هم سرایت کرده است. افزایش قیمت‌ها بسیاری از کالاهای موجود در بازار را تحت تأثیر قرار داده که دارو نیز از این قاعده مستثنا نبوده است. با حذف ارز ترجیحی و اختصاص ارز ۲۸هزار و ۵۰۰ تومانی به بخش قابل توجهی از داروها، نخستین تغییر قیمتی در این حوزه ایجاد شد. پس از آن همین نرخ به ارز توافقی یا ارز بازار آزاد تبدیل شد و با توجه به اینکه نرخ ارز به‌صورت روزانه دچار نوسان است، قیمت تمام‌شده دارو نیز همزمان با این نوسان‌ها به‌طور مستمر تغییر می‌کند. به همین دلیل، قیمتی که کارخانه هنگام تولید روی بسته‌بندی دارو درج می‌کند، در بسیاری از موارد با قیمتی که شرکت پخش، دارو را به داروخانه فاکتور می‌کند، یکسان نیست. داروخانه نیز ناگزیر است دارو را براساس قیمت درج‌شده در فاکتور یا همان قیمت ثبت‌شده در سامانه تیتک عرضه کند، در حالی که قیمت چاپ‌شده روی جعبه، در بسیاری از موارد مربوط به گذشته و پایین‌تر از قیمت رسمی روز است. او ادامه می‌دهد: اگر داروخانه بخواهد دارو را با قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی به بیمار عرضه کند، زیان خواهد کرد. برای مثال، در نمونه‌ای که قیمت درج‌شده روی جعبه ۶۵۰هزار تومان است، اما دارو با قیمت یک‌میلیون و ۱۰۰ هزار تومان برای داروخانه فاکتور شده، فروش دارو با قیمت پشت جعبه به معنای حدود ۴۰۰هزار تومان ضرر برای داروخانه خواهد بود. از سوی دیگر، اگر داروخانه دارو را براساس نرخ رسمی و قیمت فاکتور به بیمار عرضه کند، با پرسش و اعتراض مردم روبه‌رو می‌شود که چرا با وجود درج قیمت ۶۵۰هزار تومان روی بسته‌بندی، دارو به قیمت یک‌میلیون و ۱۰۰ هزار تومان فروخته می‌شود. در این میان، داروخانه به‌عنوان آخرین حلقه زنجیره تأمین که مستقیماً با مردم در ارتباط است، ناچار به پاسخ‌گویی خواهد بود و همین موضوع موجب نارضایتی بیماران و ایجاد آشفتگی در نظام قیمت‌گذاری دارو می‌شود. به اعتقاد من، این وضعیت ناشی از آزادسازی و رها شدن قیمت ارز در کشور است.

راهکار خروج از بحران قیمت‌گذاری دارو

مهدوی با گلایه از عملکرد دولت بیان می‌کند: سال‌هاست به دولت توصیه کرده‌ایم یکسان‌سازی نرخ ارز، آن هم بر مبنای نرخ بازار، سیاست درستی نیست. دولت باید نرخ ثابتی برای ارز تعیین کند، پیش‌فاکتورها را بر همان مبنا گشایش کند و بر اجرای آن نظارت داشته باشد تا قیمت تمام‌شده کالاها براساس همان نرخ محاسبه و قیمت‌گذاری شود. در این سال‌ها، انجمن علمی اقتصاد سلامت نیز بارها از طریق مکاتبات و اعتراضات رسمی نسبت به حذف ارز ترجیحی هشدار داده و تأکید کرده است که ارز ترجیحی نباید حذف شود، زیرا نتیجه این تصمیم بروز همین مشکلات و ناهماهنگی‌ها خواهد بود. به اعتقاد من، امروز کسانی باید پاسخگوی این وضعیت باشند که از حذف ارز ترجیحی و آزادسازی نرخ ارز دارو حمایت کردند. این آشفتگی‌ها و ناهماهنگی‌های موجود، پیامد قطعی سیاست‌های نادرست حذف ارز ترجیحی و آزادسازی نرخ ارز در کشور است.رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت پیشنهاد می‌کند: در شرایط کنونی، قیمت مصرف‌کننده روی بسته‌بندی دارو درج نشود. اگر سیاست سازمان غذا و دارو این است که قیمت دارو براساس نرخ روز تعیین شود و شرکت‌های پخش نیز دارو را بر مبنای همان قیمت روز و ثبت‌شده در سامانه عرضه کنند، دیگر ضرورتی ندارد قیمت روی جعبه درج شود. به جای آن، سازمان غذا و دارو باید یک سامانه سراسری بارکدخوان ایجاد کند و روی هر بسته دارو بارکدی قرار گیرد که با اسکن آن، اطلاعات به‌صورت خودکار به سامانه تیتک متصل شود. در این صورت، قیمت مورد تأیید دولت، وزارت بهداشت و سامانه رسمی دارویی به‌صورت برخط نمایش داده شده و همان قیمت در صورت‌حساب ثبت شود. این صورت‌حساب نیز مبنای ارائه خدمات به بیمار، بیمه و وزارت بهداشت قرار گیرد تا اگر قرار است یارانه‌ای پرداخت شود، همه فرایندها براساس همین سامانه یکپارچه انجام شود. سامانه نرم‌افزاری نظام دارویی کشور ظرفیت اجرای چنین راهکاری را دارد. پیشنهاد ما این است با ایجاد یک بارکد سراسری، این نابسامانی در قیمت‌گذاری ساماندهی شود تا دیگر قیمت درج‌شده روی بسته‌بندی و قیمت‌های قدیمی، مبنای محاسبه قرار نگیرد. در عمل، قیمتی که وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو به‌صورت رسمی تأیید کرده‌اند، بلافاصله در سامانه ثبت می‌شود و با اسکن بارکد، همان قیمت نمایش داده خواهد شد. این سازوکار مشابه سیستم‌های فروشگاهی است که قیمت کالا را مستقیماً از سامانه انبار دریافت می‌کنند و می‌تواند زمینه سوءاستفاده‌ها و اختلافات قیمتی را از بین ببرد.