محمد رئیس زاده؛ رئیس کل سازمان نظام پزشکی ایران، در برنامه تلویزیونی صف اول در این خصوص گفته بود: «عمده‌ترین چالش ما در حوزه سلامت کشور، عمل نکردن و اجرایی نشدن اسناد بالادستی و قوانین حوزه سلامت است که ریشه بسیاری از مشکلاتی است که در حوزه سلامت داریم».

به گفته وی، اسناد بالادستی به‌ویژه سند ابلاغی رهبر معظم انقلاب درباره سیاست‌های کلی سلامت که در سال۱۳۹۳ به دستگاه‌ها ابلاغ شد هنوز پس از گذشت بیش از ۹ سال از ابلاغ آن، اجرایی نشده است.

حال باید پرسید موانع اجرای این اسناد چیست و چگونه می‌توان دستگاه‌های مسئول و مرتبط را ملزم به اجرای آن کرد؟

تعارض منافع؛ مانع اجرای سیاست‌های کلی سلامت

رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران در پاسخ به این پرسش به ما می‌گوید: تمکین نکردن از اجرای سیاست‌های کلی سلامت عامل اصلی بخش قابل توجهی از مشکلات نظام سلامت است، زیرا سازماندهی ساختارهای اجرایی باید با یکدیگر هماهنگ باشد و آنچه هماهنگی بین اقدامات را تأمین می‌کند وجود یک برنامه منسجم است.

محمدرضا واعظ مهدوی می‌افزاید: اگر بخواهیم برنامه‌ها با یکدیگر مغایرت نداشته باشند باید به سیاست‌گذاری‌های کلی یعنی سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی رهبر معظم انقلاب در سال ۹۳ متصل باشند. این درحالی است که با وجود این سیاست‌ها در قالب سندی کلی و گذشت بیش از ۹سال از ابلاغ آن، ذی‌نفعانی در بخش‌های مختلف حضور داشته‌اند که به دلیل تعارض منافع از اجرای اهداف عالی که در قالب سیاست‌های کلان وجود دارد سر باز زده‌اند.

کوتاه شدن دست شرکت‌های واردات دارو از بازار دارویی

این استاد دانشگاه شاهد ادامه می‌دهد: اهدافی همچون رسیدگی به مناطق محروم، خودکفایی، استقلال و عدالت، موضوعات مورد تأکید سیاست‌های کلی سلامت هستند که در حوزه‌های مختلف، بهداشتی، درمانی و دارویی مورد توجه قرار گرفته‌اند. به‌عنوان نمونه در سیاست‌های کلی سلامت آمده «تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان بین بخش دولتی و غیردولتی»؛ یعنی تعرفه‌های خدمات بهداشتی و درمانی باید در بخش خصوصی و دولتی یکسان باشد زیرا تفاوت قیمت در بخش خصوصی با بخش دولتی ناشی از سرمایه‌گذاری، ساخت ساختمان، خرید تجهیزات، استهلاک و دیگر موارد است. بنابراین جزء فنی یک عمل جراحی کیسه صفرا چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی انجام شود، باید یکسان باشد. اما این مهم تحقق نیافته و برخی از بیمارستان‌های خصوصی با بی‌توجهی به قانون، حق فنی متفاوتی از بیماران دریافت و به کادر درمان پرداخت می‌کنند که این مسئله موجب کم شدن انگیزه کادر درمان در بخش دولتی شده است.

ضرورت قانون‌گذاری برای اجرای اسناد بالادستی

معاون اسبق وزارت بهداشت و رئیس پیشین سازمان بیمه سلامت، می‌افزاید: در یکی دیگر از احکام این سیاست‌ها آمده تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه‌ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت بر عهده وزارت بهداشت باشد. این درحالی است که برخی دستگاه‌ها واحد بهداری دارند و بی‌توجه به تداخلی که ارائه خدمت آن‌ها با ارائه خدمات بهداشتی و درمانی وزارت بهداشت ایجاد می‌کند، خدمت عرضه می‌دهند. حال آنکه وقتی قرار است گروهی همنوا شوند و سرودی را بخوانند باید از افرادی که خارج از جمع می‌خوانند، خواسته شود یا نخوانند و یا از سالن خارج شوند. بنابراین وقتی تولیت نظام سلامت با وزارت بهداشت است باید اقدامات با هماهنگی این وزارتخانه انجام شود تا دستگاه متولی بتواند از طریق تعرفه‌ها و پرداختی‌ها به‌گونه‌ای سیاست‌گذاری کند که اگر پزشکی در منطقه‌ای محروم کار می‌کند در مقایسه با پزشکانی که در یک کلانشهر و یا مرکز استان در حال طبابت هستند، انگیزه بیشتری برای ارائه خدمت به بیماران داشته باشد. اما در عمل چنین نیست و دستگاه‌هایی که واحد ارائه خدمات درمانی در شهرها را در دست دارند به پزشکان و کادر درمانی که در آن مجموعه ارائه خدمت می‌کنند پول بیشتری می‌دهند و این سیاست آن‌ها با سیاست‌های کلی سلامت در تعارض است و سیاست‌گذاری‌های دستگاه متولی را تغییر می‌دهد.

وی می گوید: در سیاست‌های کلی نظام سلامت آمده نظام دارویی کشور باید بر پایه نظام ژنریک سازماندهی شود، اما تحقق این مهم مستلزم این است که بسیاری از شرکت‌های واردکننده دارو دستشان از بازار دارویی کشور قطع شود و دارو فقط با نام ژنریک در بازار توزیع و برند دارو حذف شود. اما آیا واقعاً افرادی که از وجود این برندها سود می‌برند اجازه می‌دهند این اتفاق بیفتد؟ قطعاً چنین نیست، چنان‌که شاهد بودیم در دوران کرونا فقط یک قلم دارو آن هم دارویی که اثربخشی آن از سوی سازمان جهانی بهداشت و مجامع علمی زیرسؤال بود در ایران بیش از ۱۶هزار میلیارد تومان فروش داشت. بنابراین کاملاً مشخص است افرادی که چنین سودهایی به جیب می‌زنند در برابر اجرای سیاست‌های کلی سلامت مقاومت می‌کنند.

ضرورت تبدیل سیاست‌های کلی به قانون

به گفته واعظ مهدوی، ضرورت دارد در مرحله نخست، مجلس شورای اسلامی برای اجرای سیاست‌های کلی، قانون‌گذاری کند و این قوانین به وزارت بهداشت و دیگر دستگاه‌ها ابلاغ شود و با تعیین بودجه دستگاه‌ها ملزم به اجرای آن شوند. به عنوان نمونه در سیاست‌های کلی آمده «پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد». این موضوع به این معناست که همه بودجه‌های مربوط به بهداشت ‌و درمان باید به سوی بیمه‌ها هدایت شود. بنابراین به نظر می‌رسد تا زمانی که سیاست‌های کلی به قانون تبدیل نشود، سازمان برنامه و بودجه و همچنین وزارت بهداشت آن‌گونه که باید خود را ملزم به اجرای آن نمی‌دانند و این مهم تحقق نخواهد یافت.

ابلاغیه اجرای سیاست‌های کلی سلامت بایگانی شده است

برای بررسی و اطلاع از دیدگاه مجلس در خصوص ضرورت اجرای اسناد بالادستی حوزه سلامت با پروین صالحی؛ عضو کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی نیز به گفت‌وگو نشستیم. او در این باره به ما می‌گوید: بسیاری از مشکلات بهداشت و درمان کشور به دلیل بی‌توجهی به اهمیت اجرای سیاست‌های کلی سلامت است و اگر ابلاغیه رهبر معظم انقلاب در سال۱۳۹۳ بایگانی دانشگاه‌ها نشده و در دستور کار اجرایی قرار گرفته بود، اکنون با مشکلات متعددی در حوزه بهداشت، درمان، دارو، تجهیزات پزشکی و حتی طب سنتی- ایرانی مواجه نبودیم.

وی با بیان اینکه بسیاری از فرهیختگان حوزه سلامت معتقدند سیاست‌های کلی سلامت که از سوی رهبر معظم انقلاب ابلاغ شده، نسخه درمان نظام سلامت است، می‌افزاید: بر همین اساس اعضای کمیسیون تلفیق مجلس شورای اسلامی این ابلاغیه را به عنوان پایه کار تنظیم برنامه هفتم توسعه قرار دادند و متناسب با توصیه‌های رهبر معظم انقلاب بندهای خوبی در برنامه هفتم توسعه آورده شده است و با توجه به اینکه زمان اجرای برنامه ششم توسعه تا پایان سال جاری تمدید شده، برنامه هفتم توسعه با آغاز سال ۱۴۰۳ در کشور اجرایی خواهد شد و انتظار می‌رود با اجرای بخش بهداشت و درمان برنامه هفتم توسعه، مشکلات این حوزه تا حد قابل توجهی کاهش یابد.

ضمانت اجرایی اسناد بالادستی و قوانین حوزه سلامت

این نماینده مردم در مجلس شورای اسلامی درخصوص ضمانت اجرایی این برنامه می‌گوید: در متن برنامه هفتم توسعه تشکیل کمیته‌ای در دستور کار قرار گرفته است که وظیفه دارد بر اجرای برنامه هفتم توسعه در کشور نظارت داشته باشد و امید می‌رود با سازوکار اندیشیده شده، موانع اجرای اسناد بالادستی حوزه سلامت رفع شود و شاهد اجرایی شدن آن در پنج سال آینده باشیم.

صالحی ادامه می‌دهد: یکی از چالش‌های نظام سلامت تفاوت پرداخت در بخش خصوصی با بخش دولتی است که در انگیزه کادر شاغل در حوزه درمان تأثیرگذار است. از این رو پرداخت جزء واحد فنی یکسان در بخش خصوصی و دولتی در سند سیاست‌های کلی سلامت دیده شده بود و در برنامه هفتم توسعه نیز مورد توجه قرار گرفته  که اجرای آن می‌تواند تحول اساسی در ایجاد انگیزه برای کادر درمان به وجود آورد. مواردی از این قبیل زیاد است که امید می‌رود با اجرای آن‌ها بخش قابل توجهی از چالش‌های نظام سلامت در حوزه‌های مختلف دارو، بهداشت، درمان و حتی طب سنتی - ایرانی برطرف شود.