با این حال، این روزها تن و جان پرستاران به دلیل مواجه شدن با چالش‌های دیگری مثل حجم بالای کار، شیفت‌های کار اجباری، قراردادهای شرکتی و... خسته و رنجور است. از میان این نوع چالش‌ها که به گفته کارشناسان، ریشه در عملکرد دولت‌ها و نظام سلامت دارد، موضوعی که به‌طور مستقیم به سطح رفاه و معیشت جامعه پرستاری مربوط می‌شود و گویا بیش از همه سبب آزردگی و اعتراض آنان شده است به شیوه یا چگونگی اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری از سوی وزارت بهداشت برمی‌گردد.

قانونی که سال۱۳۸۶ با اهدافی همچون ارتقای کیفیت خدمات پرستاری و عدالت در پرداخت‌ها در نظام سلامت به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید؛ اما حدود ۱۵سال از سوی دولت‌های وقت مسکوت ماند. این قانون از دو سال پیش و پس از تأکیدات رهبر معظم انقلاب بر آن در دو دیداری که با جمعی از پرستاران کشور در سال‌های ۱۳۹۸ و ۱۴۰۰ داشتند، از سوی دولت سیزدهم اجرایی شد، اما فعالان این حوزه معتقدند بر طبل بی‌عدالتی دمیده و محل اختلاف شده است.

تعرفه خدمت برای نفس کشیدن بیمار

محمد شریفی مقدم، دبیرکل خانه پرستار ایران درباره چالش‌های پرستاران و چرایی نارضایتی آن‌ها از روند اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به قدس می‌گوید: مهم‌ترین چالش پرستاران، تبعیض و بی‌عدالتی همه‌جانبه‌ای است که علیه این قشر صورت می‌گیرد. این موضوع را در ابعاد مختلف ازجمله پرداختی‌ها، حقوق و مزایا و آموزش به پرستاران و حتی در برخورد با آن‌ها در مقایسه با پزشکان جراح به‌راحتی می‌توان دید.

وی با اشاره به اینکه پرستاران کمترین حقوق و مزایا را در میان کارمندان دولت دریافت می‌کنند، می‌افزاید: از سوی دیگر، براساس عرفی که در دنیا وجود دارد، اختلاف دریافتی میان پزشکان و پرستاران متوسط سه برابر است؛ اما این موضوع در ایران کاملاً متفاوت است. البته در زمینه دریافت حقوق به صورت ثابت اگر یک عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی حدود ۵۰میلیون دریافت می‌کند، یک پرستار هم حدود ۱۵میلیون تومان دریافت می‌کند؛ یعنی پزشک حدود سه برابر بیشتر از پرستاران حقوق می‌گیرد که در این زمینه هیچ بحثی نداریم و این موضوع را کاملاً قبول داریم. اما در بحث دریافتی غیرمستمر یا همان کارانه که محصول کار گروه پزشکی در بیمارستان‌هاست، وضعیت این‌گونه نیست، به‌طوری که مثلاً در یک اتاق عمل که علاوه بر پزشک جراح، چهار پرستار هم حضور حضور دارند و فعالیت می‌کنند، شاید پزشک از محل تعرفه‌ها ۳۰۰میلیون تومان دریافتی داشته باشد ولی سهم پرستار از تعرفه‌های همین اتاق حدود ۳-۲میلیون تومان است؛ یعنی اختلاف دریافتی پرستاران با پزشکان از محل کارانه چیزی حدود ۱۰۰برابر می‌شود که این محل ایراد است. البته باز هم باید تأکید کنم این موضوع شامل همه پزشکان نمی‌شود بلکه پزشکان جراح را دربرمی‌گیرد.

 شریفی مقدم با بیان اینکه تا سال۱۳۷۶ در نظام سلامت و بیمارستان‌ها مدل حقوق ثابت حاکم بود، عنوان می‌کند: اولویت هم تا این زمان واقعاً با مریض بود؛ اما پس از این بر اساس طرح نوین خودگردانی بیمارستان‌ها، به پزشکان علاوه بر حقوق ثابت، مبلغی هم به عنوان کارانه تعلق می‌گرفت که آن موقع حدود ۵۰۰تومان بود و در ازای تعرفه عمل جراحی یک بیمار به پزشک پرداخت می‌شد. البته گروه حاکم بر نظام سلامت کمی بعد، وقتی دیدند منابع مالی خوبی نصیبشان می‌شود تصمیم گرفتند این منابع را برای خودشان پایدار کنند. بنابراین در کنار این طرح، بخشنامه‌ای را ابلاغ کردند که تمام رؤسای بیمارستان‌ها، رؤسای بخش‌ها و رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی باید متخصص و عضو هیئت علمی باشند مگر اینکه در یک شهرستان فردی با این شرایط وجود نداشته باشد. به این شکل توانستند قدرت را هم به‌دست بگیرند و تعداد خدماتی را که به آن‌ها تعرفه تعلق می‌گرفت از ۵۰۰ نوع خدمت به ۱۰هزار نوع خدمت برسانند. یعنی بابت نفس کشیدن بیمار هم برای پزشک جراح تعرفه خدمت در نظر گرفتند. نکته تأسفبار اینجاست همه این موارد هم فقط در قالب طرح و دستورالعمل انجام شده و هیچ قانونی از سوی دولت و مجلس در این زمینه تصویب نشده بود.

وی در همین زمینه تصریح می‌کند: تشکل‌های پرستاری هم در این میان هرچه فریاد زدند که با توجه به تیمی بودن عمل جراحی، بخشی از تعرفه‌ها به پرستارها تعلق گیرد، بی‌فایده بود تا این که سال۱۳۸۶ و در دولت احمدی‌نژاد با وجود مخالفت صریح وزارت بهداشت، قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به تصویب رسید و حتی تا پیش از پایان این دولت آیین‌نامه اجرایی آن هم نوشته شد اما به دلیل مخالفت‌ها ابلاغ نشد.

دبیرکل خانه پرستار ایران ادامه می‌دهد: هرچند به‌دنبال تأکیدات رهبر معظم انقلاب، وزارت بهداشت ادعا می‌کند در حال اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی است؛ اما به باور ما آنچه این وزارتخانه داعیه اجرایش را دارد نه منطبق با نظر قانون‌گذار است و نه پشتوانه قانونی و کارشناسی دارد.

وی با بیان اینکه تعرفه‌گذاری برای همه گروه‌های خدمت هرچند دارای پیچیدگی‌های خاصی است اما فرمول راحتی دارد، می‌افزاید: برای این منظور ابتدا می‌بینند یک خدمت چقدر برای انجام‌دهنده آن ضرر دارد، تا چه اندازه برای گیرنده خدمت خطرناک است، طول مدت خدمت چقدر است، ارائه‌دهنده خدمت چه کسی است، یعنی با چه میزان تخصصی این کار انجام می‌گیرد و پنجمین شاخص یا معیار مورد نظر هم به ضریب استهلاک برمی‌گردد. خدمات همه گروه‌های پزشکی بر اساس پنج شاخص یاد شده ارزش‌گذاری مالی می‌شوند و به اصطلاح به آن‌ها «ضریب کا» می‌دهند و برایشان تعرفه در نظر می‌گیرند.

شریفی مقدم با سلیقه‌ای خواندن مدل وزارت بهداشت برای تعرفه‌گذاری خدمات مختلف پرستاری، می‌گوید: در این مدل که نمونه‌ای در دنیا ندارد تعرفه‌گذاری بر اساس تعداد بیماران، تعداد پزشک، تعداد پرستار و مدت زمان انجام خدمت انجام می‌گیرد. به عبارت دیگر این وزارتخانه برای این منظور از روش بسته‌های خدمتی استفاده می‌کند. یعنی مجموعه خدماتی که یک بیمار در طول بستری‌اش به ازای هر شبانه‌روز، شدت بیماری و بخش بستری دریافت می‌کند را محاسبه و برایش تعرفه در نظر می‌گیرد که این روش دارای ایرادهایی است و موجب تضییع حقوق پرستاران می‌شود.

وی با اشاره به اینکه ارزش مجموعه خدماتی که یک گروه پرستاری در طول ۲۴ساعت به یک بیمار در سال جدید می‌دهد ۲۴۰هزار تومان پیش‌بینی شده، اظهار می‌کند: البته از این رقم ۱۰درصد مالیات کم می‌شود و ۱۴درصدش هم در اختیار رئیس بیمارستان قرار می‌گیرد تا صرف هزینه‌های آموزشی، اداری و... بیمارستان کند. یعنی ارزش کار یک گروه پزشکی برابر با تعرفه ویزیت پزشکی می‌شود که گاهی فقط با بیمار در حد یک سلام و علیک برخورد دارد. به همین خاطر نیز از همان ابتدا از وزارت بهداشت خواستیم به این روش عمل نکند و به جای آن بر اساس روش «فی فور سرویس» که از سه دهه پیش برای دیگر گروه‌های خدمتی ازجمله در تعیین تعرفه‌های خدمات پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرد، عمل کند. همان‌گونه که در تعیین تعرفه‌های خدمات پزشکی که حدود ۱۰هزار نوع خدمت است از روش فی فور سرویس استفاده می‌کند.

دبیرکل خانه پرستار ایران تصریح می‌کند: در روش یاد شده به ازای هر خدمتی که درمانگر انجام می‌دهد تعرفه تعیین می‌شود یعنی به هر کدام از۷۰۰نوع خدمتی که پرستاران انجام می‌دهند تعرفه تعلق می‌گیرد و این‌گونه، دست‌کم میزان کارانه پرستاران برابر با حقوق دریافتی‌شان می‌شود و این همان چیزی است که قانون‌گذار از تصویب قانون تعرفه‌گذاری مدنظر داشته است.

وی با تأکید بر اینکه اجرای درست قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری حداقل می‌توانست وضعیت پرستاری ما را در شرایط موجود حفظ کند، می‌افزاید: چون الان جامعه پرستاری ما جدا از کمبود دریافتی حقوق و مزایا با مشکلات و بحران‌های مختلف دیگری مثل حجم بالای کار و شیفت‌های کاری اجباری مواجه است که پیامدهای ناشی از این مشکلات هم بر کسی پوشیده نیست. در واقع این مشکلات، پرستارها را هر روز بیشتر خسته و مستهلک می‌کند و موجب می‌شود بخشی از آن‌ها ترک کار کرده یا به صورت گروهی استعفا کنند که در نهایت این بیماران هستند که نمی‌توانند مراقبت‌های لازم را دریافت کنند و آسیب می‌بینند.

قانون تعرفه‌گذاری در بسیاری از بیمارستان‌ها به‌خوبی اجرا نمی‌شود

رئیس سازمان نظام پرستاری کشور هم اگرچه معتقد است امسال، ۱۶سال پس از تصویب قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری اتقاقات خوبی در اجرای آن رقم خورده که افزایش ۵۰درصدی مبلغ ریالی تعرفه‌ خدمات پرستاری و تصویب تعرفه‌های ترجیحی برای مناطق محروم و... از آن جمله است؛ اما می‌گوید: با وجود این همچنان مشکلاتی در این زمینه وجود دارد.

محمدتقی جهانپور با اشاره به اینکه پرداختی‌ها در شأن جامعه پرستاری نیست و این وضعیت باید با برنامه‌ریزی مناسب بهبود یابد، می‌افزاید: امروز در بازتوزیع تعرفه‌های خدمات پرستاری در بسیاری از آموزشگاه‌های علوم پزشکی با اشکالات زیادی مواجه هستیم. برای رفع این مشکل علاوه بر درخواست از رؤسای دانشگاه‌ها برای انجام کار بر اساس دستورالعمل‌ها؛ کارگروهی هم برای بازنگری در آیین‌نامه بازتوزیع قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری تشکیل داده‌ایم.

وی سپس به سامانه اطلاعات بیمارستان‌ها (اچ‌آی‌اس) اشاره می‌کند و می‌گوید: با اینکه این سیستم برای مدیریت جنبه‌های مالی، اداری و بالینی پیش‌بینی شده اما دریافتی تعداد زیادی از بسته‌های خدمتی پرستاران به بیماران به حساب گروه دیگری می‌رود. به همین خاطر این سامانه باید اصلاح شود و در این زمینه نیز قصد داریم کارگروهی تشکیل دهیم.

رئیس سازمان نظام پرستاری کشور، حذف ۱۷درصد از جزء حرفه‌ای کارانه پرستاران از سوی وزارت بهداشت را از دیگر مشکلات مربوط به اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری عنوان می‌کند و می‌افزاید: قطعاً یکی از خواسته‌های بحق جامعه پرستاری برگشت ۱۷درصد سهم پرستاران از جزءحرفه‌ای تولید شده است.

جهانپور از اجرای نامناسب قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری توسط بسیاری از بیمارستان‌های ملکی سازمان تأمین اجتماعی، بیمارستان‌های خصوصی و بیمارستان‌های نیروهای مسلح خبر می‌دهد و می‌گوید: این در شرایطی است که اجرای این قوانین به نفع بیمارستان‌هاست؛ چون تعرفه‌ها را بیمه‌ها می‌پردازند و این قانون، محلی برای درآمدشان است؛ اما شاید به دلیل نداشتن زیرساخت‌های لازم و یا آموزش‌ها آن را به‌خوبی  اجرا نمی‌کنند. به همین خاطر از بازرسی وزارت بهداشت درخواست کردیم در این زمینه و برای حل این مشکل ورود کند.

وی سپس به بحث کمبود نیروی پرستار در بیمارستان‌های کشور می‌پردازد و اظهار می‌کند: یکی از چالش‌های اصلی جامعه پرستاری ما همین موضوع است. این در شرایطی است که براساس برنامه چهارم و پنجم توسعه کشور باید سالانه10 هزار نیروی پرستار جذب شود اما در اجرای این قانون ترک فعل صورت گرفته است. در واقع میانگین و ضریب استخدام پرستار به نسبت تخت‌های بیمارستانی در کشور 9|0 است و تاکنون تلاش‌های ما برای اینکه این ضریب به 1.8 برسد نتیجه نداده است.

رئیس سازمان نظام پرستاری کشور فشار کاری مضاعف، فرسودگی شغلی، اضافه کاری اجباری، ترک کار، مهاجرت و افت کیفیت مراقبت‌های پرستاری را تنها بخشی از پیامدهای کمبود نیروی پرستار عنوان می‌کند و می‌افزاید: با توجه به ترک فعل‌هایی که در استخدام پرستار صورت گرفته، بیمارستان‌های ما در حال حاضر و به فوریت نیازمند جذب ۷۰هزار پرستار هستند و علاوه بر این، بر اساس ارزیابی‌های کارشناسی ما باید سالیانه ۱۵هزار نیروی پرستار هم جذب شود چون سالانه حدود ۶هزار پرستار بازنشسته و از سیستم  خارج می‌شوند.

وزارت بهداشت در دو سال و نیم گذشته مجوز جذب ۲۵هزار نیرو را دریافت کرده که از این تعداد سهم گروه پرستاری حدود ۸هزار و ۵۰۰ نفر بوده است، یعنی ما هنوز حدود ۱۶هزار نفر از آنچه در قانون برنامه چهارم و پنجم برای جذب نیروی پرستار پیش‌بینی شده، عقب هستیم و در مجموع عدم جذب نیرو به میزان کافی همچنان ادامه دارد.

۶هزار نیرویی که در جریان کرونا به مردم خدمت کردند باید جذب شوند که این موضوع را در قالب یک لایحه به خانم دکتر پاد، مسئول پیگیری حقوق اجتماعی و دستیار ویژه ریاست جمهوری ارائه داده‌ایم. البته این درخواست را معاونت پرستاری وزارت بهداشت هم داشته است.

جهانپور سپس به موضوع سخت و زیان‌آور بودن شغل پرستاری اشاره می‌کند و می‌گوید: پرستاری طبق قانون، سخت و زیان‌آور محسوب می‌شود اما به خاطر پیگیری نشدن مناسب، این قانون در برخی بیمارستان‌ها اجرا می‌شود و در برخی دیگر اجرا نمی‌شود. مثلاً پرستاران در بیمارستان‌های شاهد و نیروهای مسلح با ۲۰سال سابقه فعالیت بازنشسته می‌شوند اما پرستاران بیمارستان‌های ملکی سازمان تأمین اجتماعی و همچنین پرستاران بیمارستان‌های دولتی باید ۲۵ سال کار کنند تا بازنشسته شوند که این کار درستی نیست. بر این اساس نیز اجرای یکسان قانون یاد شده یکی از مطالبات جدی ماست. چون اگر این اتفاق بیفتد تأثیر بسیار مثبتی در جلوگیری از فرسودگی شغلی و حتی در پیشگیری از روند مهاجرت پرستاران و افزایش کیفیت مراقبت‌های پرستاری دارد.