در بند ب ماده ۹۱ این قانون آمده بود باید تمهیدات لازم برای استقرار نظام ارجاع و پزشکی خانواده فراهم شود. این موضوع آن‌قدر مهم بود که مسئولان وزارت بهداشت و سایر نهادهای دولتی در جلسات مختلف بارها به آن اشاره می‌کردند. پزشک خانواده قرار بود نقش حیاتی در مراقبت‌های اولیه و بهداشت عمومی ایفا کند. پزشکی که مسئول سلامت گروه مشخصی از مردم بود و با بررسی دقیق وضعیت آن‌ها از ابتدای بروز مشکلات، از وخامت وضعیت آن‌ها جلوگیری می‌کرد. اما چیزی که در این طرح به چشم می‌آمد، تنها وعده‌هایی بود که در هر دوره‌ای با تغییرات جدیدی روبه‌رو می‌شد.

کمبود پزشک در مناطق محروم

با گذشت زمان و تغییر دولت‌ها، برنامه پزشکی خانواده هر بار دستخوش تغییرات جزئی و کلی می‌شد. در برنامه‌های توسعه پنجم و ششم، عبارت «پزشکی خانواده» به «پزشکی خانواده با محوریت نظام ارجاع» تبدیل شد. این نام شاید کوچک به نظر می‌رسید، اما تأثیر زیادی بر روند اجرایی طرح داشت، چرا که در نگاه نخست، این تغییر به معنای گسترش دامنه خدمات پزشکی به جایگاه‌های پایین‌تر از پزشک بود. به عبارتی، در کنار پزشکان خانواده، کادر درمانی دیگری همچون مراقبان سلامت می‌توانستند در خط اول ارائه خدمات درمانی قرار گیرند. این تغییرات شاید در ظاهر مفید به نظر می‌رسید، اما در عمل، چیزی جز پیچیدگی‌های بیشتر به دنبال نداشت.

یکی از مهم‌ترین چالش‌های این طرح، کمبود پزشک در مناطق محروم بود. مناطق دورافتاده و روستاها هنوز با مشکلات زیادی در تأمین پزشک مواجه بودند. در برخی نقاط کشور، مردم برای دریافت خدمات ابتدایی بهداشتی باید کیلومترها راه می‌رفتند. در این شرایط، استقرار پزشک در خط مقدم خدمات سلامت، به‌خصوص در مناطق کم‌برخوردار، به یک مشکل جدی تبدیل شده بود.

در کنار این مشکلات، مصوبات مختلف به‌طور مرتب به تصویب می‌رسیدند؛ مصوباتی که هر بار مسئولان را به هیجان می‌آورد و امیدهای تازه برای اجرای طرح ایجاد می‌کرد. یکی از این مصوبات در قانون برنامه پنجم توسعه (۱۳۹۰-۱۳۹۴) آمده بود که وزارت بهداشت باید حداکثر تا پایان سال اول برنامه، نظام درمانی کشور را یکپارچه می‌کرد. «پزشک خانواده»، «نظام ارجاع»، «سیستم‌های درمانی به‌هم پیوسته» و بسیاری از واژه‌های مشابه در دستور کار قرار گرفتند، اما در عمل، هیچ‌کدام به مرحله اجرا نرسیدند.

آغاز آزمایشی طرح پزشکی خانواده در دو استان

در قانون برنامه ششم توسعه (۱۳۹۶-۱۴۰۰) نیز دوباره تأکید شد وزارت بهداشت باید نظام خدمات جامع سلامت را پیاده‌سازی کند و تمامی مردم کشور را زیرپوشش نظام ارجاع قرار دهد. این هدف بزرگ، با وجود همه تلاش‌ها همچنان در هاله‌ای از ابهام باقی مانده بود.

برای مردم که همیشه چشم به راه تحول و بهبود خدمات بهداشتی بودند، داستان پزشکی خانواده چیزی بیشتر از یک طرح اداری بود. آن‌ها انتظار داشتند این طرح بتواند مشکلات موجود در مواردی مانند دسترسی به خدمات درمانی، کاهش هزینه‌ها و بهبود کیفیت خدمات سلامت را حل کند.

در دولت‌های نهم و دهم، ایده اجرای برنامه پزشکی خانواده به شکلی جدی‌تر دنبال شد. ستادی ویژه برای این برنامه تشکیل دادند و در دولت دهم، طرح به‌صورت آزمایشی در دو استان فارس و مازندران آغاز شد. با این‌حال برنامه پزشکی خانواده همچنان در همان مرحله آزمایشی باقی ماند و حتی نتایج این آزمایش‌های اولیه هم هیچ‌گاه منتشر نشد.

پس از گذشت چند سال، در دولت‌های یازدهم و دوازدهم تحولی در نگاه به این برنامه ایجاد شد. حسن هاشمی، وزیر بهداشت وقت به‌صراحت اعلام کرد زیرساخت‌های لازم برای اجرای این برنامه هنوز فراهم نیست و باید آسیب‌شناسی انجام شود. در همین دوران، طرح تحول سلامت با تأمین بودجه‌ای افزون بر ۷هزار میلیارد تومان آغاز شد و وزارت بهداشت تمرکز خود را بر تعمیرات و نوسازی شبکه بهداشتی، ساخت پایگاه‌های جامع سلامت و افزایش تعرفه‌های پزشکی گذاشت. در نتیجه، برنامه پزشکی خانواده به حاشیه رفت و امیدها به تحقق آن کمرنگ‌تر شد.

پس از بحران کرونا که کشور را درگیر خود کرده بود، مسئله پزشکی خانواده بیش از پیش به فراموشی سپرده شد، البته در دولت سیزدهم، نگاه‌ها دوباره به این طرح جلب شد. بهرام عین‌اللهی، وزیر بهداشت وقت در آذر ۱۴۰۱ اعلام کرد برنامه پزشکی خانواده اکنون برای ۲۵میلیون نفر در حال اجراست، اما برای پوشش کامل آن در همه شهرها به ۳۵هزار میلیارد تومان اعتبار نیاز است.

نیاز فوری به ۱۵هزار پزشک خانواده جدید

حسین فرشیدی، معاون بهداشت وزارت بهداشت در بهمن همان سال خبر داد برنامه پزشکی خانواده قرار است در سال ۱۴۰۲ در کل کشور اجرا شود. این طرح از شهرهای کوچک آغاز خواهد شد و سپس به شهرهای بزرگ گسترش خواهد یافت. در این زمان، وزارت بهداشت اعلام کرد برای اجرای این برنامه به ۲۱هزار پزشک خانواده نیاز است و باید اقداماتی فوری برای جذب ۱۵هزار پزشک جدید صورت گیرد.

چند هفته بعد، سعید کریمی، معاون درمان وزارت بهداشت اعلام کرد این برنامه از سال ۱۴۰۲ به‌صورت مرحله‌ای در حاشیه شهرها آغاز می‌شود و سپس به داخل شهرها گسترش پیدا می‌کند. او توضیح داد در نظام ارجاع، مراجعه به پزشکان متخصص تنها با ارجاع پزشک خانواده ممکن خواهد بود که این کار نه تنها هزینه‌ها را کاهش می‌دهد، بلکه از مراجعه‌های غیرضروری به متخصصان و فوق‌تخصص‌ها نیز جلوگیری می‌کند. کریمی در توضیح بیشتر گفت: در این سیستم، مردم ابتدا به پزشک خانواده و تیم پزشکی‌اش مراجعه خواهند کرد. اگر درمان انجام نشود و نیاز به مراقبت‌های تخصصی باشد، پزشک خانواده فرد را به سطح دوم یعنی کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها ارجاع خواهد داد.

به این ترتیب این نظام جدید که قرار بود به نفع مردم و با هدف کاهش هزینه‌ها باشد، برای وزارت بهداشت به‌عنوان یک اولویت بزرگ در سال ۱۴۰۲ تعریف شد.

در هفتم اسفند ۱۴۰۱، سید محمد پورحسینی، مشاور وقت وزیر بهداشت، در یک نشست مهم اعلام کرد از ابتدای سال۱۴۰۲، اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور آغاز خواهد شد. این برنامه به‌صورت مرحله به مرحله در مناطق کمتر برخوردار و حاشیه شهرها آغاز می‌شود و تا دو سال آینده، تمام کشور زیر پوشش این طرح قرار می‌گیرد.

پس از چند روز، عین‌اللهی، وزیر بهداشت وقت در مراسمی دیگر خبر داد از اردیبهشت ۱۴۰۲، سامانه نظام ارجاع در کشور راه‌اندازی خواهد شد. در این سیستم، افرادی که تحت درمان پزشک خانواده قرار می‌گیرند، هزینه بستری‌شان رایگان خواهد بود. برنامه‌ای که با عنوان «طرح سلامت بخش» آغاز شده بود، در استان‌های بوشهر، خراسان جنوبی و کردستان به‌طور آزمایشی اجرایی شد و بیماران در این استان‌ها که از سیستم پزشکی خانواده استفاده می‌کردند، بدون پرداخت هزینه در بیمارستان‌ها بستری می‌شدند.

در این مدت، عین‌اللهی در سفر به شیراز اعلام کرد از این پس این طرح با نام «برنامه سلامت خانواده» شناخته خواهد شد. این طرح قرار بود از اول اردیبهشت در ۵۷شهر کشور با اولویت مناطق محروم آغاز شود و رویکرد اصلی آن هم، پیشگیری و حفظ سلامت مردم بود و برای اجرای آن، گروه‌های مختلف مانند مراقبان سلامت در مناطق شهری به کمک می‌آمدند.

و این‌گونه بود که پس از ۱۸سال، داستان برنامه پزشکی خانواده که از همان ابتدا با امید و بودجه‌های کلان آغاز شده بود، همچنان ادامه یافت. وعده‌هایی که به‌تدریج به واقعیت تبدیل می‌شدند، هرچند با فراز و نشیب‌های بسیار. اکنون امیدها دوباره زنده شده‌اند، شاید این بار به‌طور کامل و شاید در آینده‌ای نه‌چندان دور، این طرح به نتیجه‌ای ملموس و تغییرات اساسی در نظام سلامت کشور منتهی شود.

پزشکی خانواده در شهرها همچنان با موانع مواجه است

در آخرین اظهارنظرها مهدی زنگنه بایگی، سرپرست مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت از تعیین تکلیف و سرنوشت برنامه پزشکی خانواده در کشور گفته بود و اینکه تا پیش از پایان سال ۱۴۰۳، شاهد اجرای این برنامه در کشور خواهیم بود.

حالا و در ماه‌های نخست فعالیت دولت چهاردهم، به نظر می‌رسد وزارت بهداشت قصد دارد دوباره به ریل برنامه پزشکی خانواده بازگردد.

زنگنه بایگی با بیان اینکه طرح پزشکی خانواده از سال ۸۴ در روستاها و شهرهای زیر ۲۰هزار نفر اجرایی شده و همچنان هم ادامه دارد، به خبرنگار ما می‌گوید: این طرح هیچ وقت متوقف نشده است، اما در راستای اجرایی شدن آن در شهرها با مشکلاتی مواجه بوده‌ایم، یعنی نظام ارجاعی که قرار بود شکل بگیرد، هنوز وجود ندارد. همچنین از دولت هشتم، دولت آقای احمدی‌نژاد(دو دوره)، دولت آقای روحانی (دو دوره) و دولت شهید رئیسی (یک دوره) تلاش‌هایی در راستای اجرایی شدن طرح در شهرها صورت گرفت اما هنوز فراگیر نشده است. اما در استان‌های فارس و مازندران از سال ۹۱ به صورت آزمایشی اجرا شده و قرار است در دولت چهاردهم برای کل کشور عملیاتی شود.

در دولت گذشته یعنی دولت سیزدهم، نام طرح به سلامت خانواده تغییر یافت اما در اصل اسم آن، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع با راهبرد تقویت نظام شبکه است.

طرح در دولت گذشته با همان نام سلامت خانواده در تعدادی از شهرها، یعنی نزدیک به ۲۶۰شهر در سطح مراقبان سلامت کار آغاز شد اما پزشکان آن ناقص بودند. این طرح نیازمند یک پزشک و دو مراقب است. آن‌ها یک تیم سلامت هستند، به همین دلیل با عنوان پزشکی خانواده نام‌گذاری شده است.

۵ تکه پازل برای اجرای موفق طرح

زنگنه با تأکید بر اینکه ضرورت اجرایی شدن طرح پزشکی خانواده در هر کشور، نیازمند پنج تکه پازل است که باید کنار یکدیگر قرار بگیرند تا نظام ارجاع شکل گیرد، عنوان می‌کند: بهداشت، تکه نخست این پازل و بهداشت و درمان یا بیمارستان‌ها تکه دوم هستند. آی‌تی و بستر الکترونیک یعنی بستر زیرساختی که اطلاعات را دربرمی‌گیرد تکه سوم و حوزه آموزش تکه چهارم هستند و تکه پنجم هم مربوط به شرکت‌های بیمه است که باید پول پرداخت کنند. اگر این پنج تکه به شکل کامل، ۱۰۰درصدی و مبتنی بر یک هدف کنار هم قرار گیرند، می‌توانند کمبودهای این حوزه را برطرف کنند. مواردی که اشاره کردم مربوط به نظام سلامت بود، در کنار این نظام، بقیه ارگان‌های حاکمیت مانند مثل سازمان مدیریت، مجلس شورای اسلامی، وزارت رفاه و... باید قرار بگیرند.

او برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را برنامه حاکمیت تلقی می‌کند و می‌افزاید: هر کشوری که این برنامه را در کشورش اجرا می‌کند، بزرگ‌ترین بازسازی اجتماعی را انجام می‌دهد، نه صرفاً یک برنامه مرتبط با نظام سلامت.

چارچوب کلی طرح اولیه پزشکی خانواده به نسبت طرح جدید که با عنوان طرح سلامت‌بخش نام‌گذاری شد، یکی است، یعنی هدف اصلی آن‌ها این است برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع شکل بگیرد. در دولت گذشته چالش‌هایی در مورد اسم طرح ایجاد شد که حاشیه‌هایی را به وجود آورد اما در حال حاضر اسم کنونی آن، برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع با راهبرد تقویت نظام شبکه‌ای است.

کاهش هزینه‌ها برای دولت و مردم، اما زمان طولانی‌تر برای خدمات

وی در خصوص مزایا و معایب طرح پزشکی خانواده خاطرنشان می‌کند: از مزایای این طرح می‌توان به کاهش هزینه‌های درمان و کاهش هزینه‌های دولت برای دارو، پاراکلینیک و رادیولوژی اشاره کرد. اگر این طرح درست اجرا شود، هم به سود مردم و هم به سود دولت است. یکی از معایبی که این طرح دارد این است زمان را برای مردم طولانی‌تر می‌کند و آن‌ها باید زمان بیشتری را در صف‌ها برای انجام آزمایش، رادیولوژی و... بایستند. هر خدمتی که رایگان یا هزینه‌اش کم باشد، به همان نسبت طولانی‌تر می‌شود.

زنگنه ادامه می‌دهد: ان‌شاءالله پس از مصوب شدن شیوه‌نامه اجرایی و پای کار آمدن حاکمیت، نسخه‌های ۰۱، ۰۲ و ۰۳ در کل کشور یکپارچه می‌شوند اما یکپارچه شدن آن به معنی اجرای مشابهش در کل کشور نیست. این طرح یکپارچه می‌شود اما هر دانشگاه و هر منطقه‌ای بر اساس آن هدف مشترک (شکل‌گیری نظام ارجاع) و شرایط خودش اجرا می‌کند.