قدس آنلاین- وظیفه اصلی نظام سلامت ارتقای سلامت آحاد مردم می‌باشد و موفقیت آن در درمان کارآمد و کنترل نیازهای بهداشتی و درمانی است که به شدت تحت تأثیر کیفیت، عدالت و کارآیی سیستم است.
وضعیت نظام سلامت قبل از دولت یازدهم
با روی کارآمدن دولت یازدهم، وضعیت سلامت کشور آشفته بود. پرداختی از جیب مردم بابت دریافت خدمات سلامت به مرز ۷۰ درصد (غیر مستقیم) و ۵۰.۵ درصد (مستقیم) رسیده بود. این رقم بسیار بالا بوده و از نظر استانداردهای سازمان سلامت جهانی و در مقایسه با میانگین منطقه، کشور ایران در مرز خطرناکی قرار داشت. همچنین عدم پوشش صحیح خدمات بیمه‌های پایه، افزایش روز افزون نرخ بیماری‌های غیرواگیردار، بحران گسترده در تأمین دارو و تجهیزات پزشکی از مهم‌ترین مشکلات حوزه سلامت بودند.
طرح تحول نظام سلامت
با همین رویکرد دولت یازدهم ۱۵ اردیبهشت ۹۳، اجرای طرح تحول سلامت را در مراکز درمانی دولتی با ۳ هدف "محافظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های سلامت، عدالت در دسترسی به خدمات در سراسر کشور برای آحاد مردم و ارتقای کیفیت خدمات درمانی در بیمارستانها به ویژه در بیمارستانهای دولتی» سراسر کشور شروع کرد و تا به امروز که سه سال و نیم از آن می‌گذرد، ۴ گام از آن اجرا شده است. در ادامه به اختصارگام های مختلف آن را شرح می‌دهیم.
گام اول:
این گام با هدف کاهش پرداختی مستقیم مردم از جیب در مراکز درمانی دولتی شروع گردید. به طوریکه پرداختی مردم از جیب در بخش بستری دولتی تا قبل از اجرای طرح حدود ۳۷% بود و بعد از شروع طرح با حمایت‌های مستقیم وزارت بهداشت و بیمه‌ها به ۱۰% رسید ولی در مورد بخش خصوصی و خدمات سرپایی اقدامی انجام نشد و در وضعیت قبلی خود ماندند.
همانگونه که ذکر شد پرداخت از جیب مردم بسیار بالا بود و رویکرد گام اول برای تسکین شرایط موجود اقدام مثبتی بود تا کمی بار روانی ناشی از این مسئله را تعدیل کند ولی می‌توانست اقدامات مناسب دیگری در ادامه برای ارتقای سلامت مردم، افزایش کیفیت ارائه خدمت و عدالت در سلامت انجام شود. چون همانطور که اشاره شد سیستم نظام سلامت کاملاً درمان محور بوده و تزریق منابع به چنین سیستمی با توجه به وجود تقاضاهای القایی زیاد نتیجه‌ای جز اتلاف منابع نداشت. در همین راستا اقدامات دیگری نیز در گام اول صورت گرفت که عبارتند از:
۱- بیمه نمودن جمعیت فاقدپوشش بیمه سلامت ۲- بسته ویژه بیماران بستری دربیمارستانهای وزارت بهداشت ۳- برنامه حمایت ازماندگاری پزشکان در مناطق محروم ۴- ارتقای کیفیت هتلینگ دربیمارستانهای تحت پوشش وزارت بهداشت ۵- بسته حضور پزشکان متخصص مقیم دربیمارستانهای وابسته به وزارت بهداشت ۶- ارتقای کیفیت خدمات پزشکان درکلینیکهای ویژه ۷- برنامه ترویج زایمان طبیعی ۸- گسترش پوشش خدمات هوایی اورژانس ۹-برنامه حفاظت مالی از بیماران نیازمند، خاص وصعب العلاج
گام دوم:
گام دوم طرح تحول سلامت با شعار خود مراقبتی آغاز شد. هدف از اجرای این گام ارتقای سطح بهداشت جامعه از طریق آموزش و فرهنگ سازی، بازسازی خانه‌های بهداشت و... بود ولی اقدام جامعی در جهت اصلاح زیر ساختهای مورد نیاز کشور برای حرکت به سمت تقدم بخشی بهداشت و پیشگیری بر درمان انجام نشد و این مشکلات همچنان باقی ماند و شفافیت‌های لازم در جهت روشن شدن وضعیت اجرای گام دوم از لحاظ بودجه اختصاص داده شده، خروجی اجرای طرح داده نشد.
گام سوم:
قبل از اجرای طرح تحول سلامت و حتی قبل‌تر از آن همواره افزایش تعرفه‌ها مطالبات ذینفعان بود. به گونه‌ای که شاهد مصاحبه‌های مختلف انجمن‌های صنفی در رشته‌های مختلف پزشکی در راستای مطالبه از وزارت بهداشت بابت افزایش تعرفه بودیم. این بگونه ای بود که یکی از جراحان مشهور تعرفه‌های پزشکان را پایین‌تر از دستمزد سلمانی‌ها اعلام کرده بود و با همین تفاسیر خواهان افزایش تعرفه‌ها بودند. حال با توجه به نفوذ این قشر خاص در بدنه حاکمیتی جامعه علی الخصوص وزارت بهداشت که قبلاً نیز گفته شد، یکی از اقدامات جدی وزارت بهداشت برای ادامه طرح تحول، اجرای "گام سوم" طرح تحول سلامت، با رویکرد واقعی سازی تعرفه‌ها و بالتبع آن حذف زیر میزی بود.
پیش از طرح تحول نظام سلامت بر طبق مطالعه تخمین حجم بازار زیرمیزی توسط وزارت بهداشت (اجرا توسط دکتر امین لو) حجم دریافت زیرمیزی در کشور بین ۷۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰ میلیارد تومان برآورد شده بود (۵۰۰۰ میلیارد طی پروسیجرها و اعمال جراحی بستری در بخش خصوصی و دولتی، ۹۰۰ میلیارد طی تجهیزات مرتبط با اعمال جراحی و ۱۵۰۰ تا ۲۵۰۰ میلیارد طی پروسیجرها و مداخلات جراحی خارج بستری در کلینیک‌ها و مطب‌ها) و وزارت بهداشت با افزایش تعرفه‌ها به دنبال حذف این حجم گسترده از زیر میزی در نظام سلامت بود! و دکتر آقاجانی معاونت وقت درمان وزارت بهداشت در مصاحبه‌ای حذف کامل زیر میزی در بخش دولتی و خصوصی همزمان با اجرای گام سوم را اعلام کرد.
این اقدام در حالی صورت گرفت که تعرفه‌های پزشکی در سالیان متوالی بسیار افزایش پیدا کرده بود و باعث ناتوانی مردم در پرداخت هزینه بابت دریافت خدمات سلامت و ایجاد چنین بازار گسترده‌ای از دریافت‌های غیر قانونی برخی پزشکان متخصص شده بود. از طرفی دیگر نیز باعث ایجاد شکاف طبقاتی زیاد در بین گروههای مختلف ارائه خدمت شده بود و این نتایج منافی عدالت در سلامت بود.
اختلافات درآمدی بین گروههای مختلف ارائه خدمت در رشته پزشکی در ایران، آنچنان که در جدول ذیل آمده است نسبت به سایر کشورها قابل تأمل بوده که این اختلاف درآمدی پس از طرح تحول شیب بیشتری یافت. بطور نمونه می‌توان اشاره داشت که در حالی که درآمد پزشک متخصص در آمریکا کمتر از ۲ برابر یک پزشک عمومی است، در ایران نزدیک به ۹ برابر است. درآمد میانگین پزشکان متخصص آمریکایی تقریباً ۵ و ۷ برابر درآمد رزیدنت‌ها و اینترن های آن کشور است، این تفاوت درآمدی در ایران تقریباً ۴۰ و ۱۰۰ برابر است!
نام کشور مقطع درآمد سالانه به دلار (تطبیق یافته با قدرت خرید) نسبت درآمد به سرانه نسبت درآمد پزشک متخصص به هر مقطع
ایران اینترن ۴۲۸۶ ۰.۳۳ ۹۷
رزیدنت ۱۰۲۷۶ ۰.۷۹ ۴۰
پزشک عمومی ۴۵۷۱۴ ۳.۵۲ ۹.۱۵
آمریکا اینترن ۳۸۰۰۰ ۰.۷۶ ۷
رزیدنت ۵۰۰۰۰ ۱ ۵.۳
پزشک عمومی ۱۵۸۰۰۰ ۳.۱۶ ۱.۷
انگلستان اینترن ۳۳۰۰۰ ۰.۹ ۳.۸۴
رزیدنت ۳۶۰۰۰ ۱ ۳.۵۲
پزشک عمومی ۱۰۰۰۰۰ ۲.۷۱ ۱.۲۷
با این حال باز هم تعرفه‌های پزشکی در دو بخش دولتی و خصوصی طبق اعلام وزارت بهداشت به طور میانگین ۱۲۰ درصد و طبق گزارشات غیر رسمی تا میانگین ۱۸۷ درصد افزایش پیدا کرد، چنان که رشد آن در برخی خدمات بستری به ۴۶۰ درصد در بخش دولتی و ۸۳۳ درصد در بخش خصوصی رسید. همچنین در خدمات سرپایی بخش دولتی در ۹۳ درصد خدمات روند افزایش ۴ درصد تا ۴۷۰۰ درصدی و در بخش خصوصی در ۴۷ درصد خدمات روند کاهشی ۱۰ تا ۸۷ درصدی و در ۵۳ درصد خدمات روند افزایشی ۸ تا ۴۶۶ درصدی مشاهده می‌شود که متوسط افزایش قیمت تعرفه خدمات سرپایی در بخش دولتی معادل ۲۰۲.۸ درصد و در بخش خصوصی ۱۸۵ درصد بوده است. نکته مهم دیگر که در نمودار زیر می‌بینید اختلاف فاحش تعرفهٔ فنی پزشک در بخش خصوصی و دولتی است که در طرح تحول سلامت با افزایش تعرفه‌های بخش خصوصی همزمان با بخش دولتی عمق این شکاف بیشتر گردید. در حالی که طبق بند ۵-۹ سیاستهای کلی سلامت باید تعرفهٔ فنی پزشک در بخش خصوصی و دولتی یکسان باشد.
گام چهارم:
گام چهارم طرح تحول نظام سلامت به تحول در نظام آموزشی علوم پزشکی اختصاص پیدا کرد. مشکلات موجود در نظام آموزشی پزشکی بسیار زیاد است و قطعاً علت برخی از مشکلات مذکور در حوزه سلامت به مشکلات آموزشی مربوط می‌شود. اگر بخواهیم مشکلات آموزشی را به صورت تیتر وار بیان کنیم، عبارتند از: طولانی بودن دوره عمومی پزشکی، وجود واحدهای غیر ضروری در طول دوره تحصیل، مشکلات معیشتی دانشجویان در طول دوره درسی، کارآمد نبودن مباحث تدریس شده و... از مشکلات آموزشی پزشکی است. به همین دلیل قطعاً نظام آموزشی کشور به تحول اساسی نیاز دارد و با حل مشکلات آموزشی و اتخاذ آموزش هدفمند برای دانشجویان و تأمین معیشت دانشجویان به ازای تعهدات اخذ شده توسط دولت، می‌تواند زمینه ساز ارتقای کیفیت و کارایی ارائه خدمت در جامعه باشد. در گام چهارم که از اوایل سال ۹۴ شروع شده است، در بسیاری از رشته‌ها مانند داروسازی، دندانپزشکی، پزشکی، پرستاری و برخی رشته‌های پیرا پزشکی طرح reform اجرا گردید ولی اطلاعات زیادی از جزئیات این تحولات در دسترس نیست.
تبعات و خروجی‌های طرح تحول سلامت
در ادامه این بحث به تبعات و خروجی‌های طرح تحول سلامت می‌پردازیم تا مشخص شود طرح تحول تا چه اندازه در راستای اهداف اصلی خود و رعایت سه اصل کیفیت، کارایی و عدالت در ارائه خدمات بوده است.
تأثیر آن بر اقتصاد خانوارها:
یکی از نقاط مثبت این طرح کاهش هزینه‌های کمر شکن در بخش‌های بستری دولتی بود، به طوریکه پرداخت از جیب مردم در بخش دولتی در گام اول از ۳۷ درصد به ۱۰ درصد در بخش شهری و ۵ درصد در بخش روستایی رسید. در گام سوم نیز با افزایش تعرفه‌ها این ارقام به ۶ درصد در بخش شهری و ۳ درصد در بخش روستایی رسید ولی با ۲.۵ برابر کردن تعرفه‌ها در گام سوم پرداختی مطلق مردم بابت خدمات سلامت افزایش پیدا کرد که روند سهم سلامت از هزینه‌های خانوار و همچنین حساب‌های ملی سلامت مربوط به سالهای ۹۳ و ۹۴ موید این افزایش پرداختی مردم است.
سهم هزینه‌های بهداشت و درمان از سبد هزینهٔ خانوار
همان گونه که در نمودار فوق مشاهده می‌شود این سهم تقریباً در سنوات گذشته از ۸ درصد پایین‌تر نیامده و با شروع طرح تحول به ۱۰.۶۷ درصد رسیده است. جهت تقریب ذهنی بهتر جدول ذیل که حاوی اطلاعات شاخص مذکور در بین برخی از کشورهای منطقه و جهان است ارائه می‌گردد.
سهم هزینه‌های بهداشت و درمان از سبد هزینهٔ خانوار کشورهای منتخب (درصد)
استرالیا هلند آمریکا هند کره جنوبی چین مالزی بنگلادش
سهم هزینه‌های بهداشت و درمان از سبد هزینهٔ خانوار ۲.۷ ۱.۶ ۲.۹ ۴.۸ ۳.۸ ۴.۱ ۱.۴ ۵.۱
نکته دیگر موید این مطلب حساب‌های ملی سلامت است. در حساب‌های ملی سلامت طبق نمودار زیر پرداخت از جیب مردم به صورت مطلق از ۲۹ هزار و ۸۹۰ میلیارد تومان در سال ۹۲ به ۴۰ هزار و ۶۹ میلیارد تومان در سال ۹۴ رسیده است، یعنی حدود ۳۸ درصد پرداختی مطلق مردم بابت هزینه‌های سلامت افزایش داشته است.
همچنین بر طبق گزارش ارسالی وزارت بهداشت به سازمان سلامت جهانی (WHO) که تحت نظر نمایندگان سازمان سلامت جهانی تدوین شده است، سرانه این شاخص که به تفکیک دو بخش شهری و روستایی و همچنین به تفکیک پنج گروه درآمدی ارائه شده است، میزان سرانه پرداخت از جیب مردم پس از طرح تحول نظام سلامت نسبت به قبل از طرح تحول بر مبنای سال پایه ۲۰۱۱ در بخش بستری ۳۲.۸ درصد کاهش داشته و در بخش سرپایی ۵.۳ درصد افزایش داشته است و در مجموع میزان سرانه پرداخت از جیب مردم در نظام سلامت ۲.۴ درصد کاهش داشته است (از ۲۱۰۲۴۲۲ ریال به ۲۰۵۲۲۶۱ ریال)!
میزان کل سرانهٔ پرداخت از جیب مردم در بخش سلامت، قبل و بعد از طرح تحول)
آنچنان که در نمودارهای فوق مشاهده می‌شود پرداختی مطلق در بخش شهری افزایش داشته است و بیشترین کاهش مطلق در میزان سرانه پرداخت مردم از جیب در بخش بستری مربوط به ثروتمندترین دسته بوده است!! بر طبق گزارش ارسالی وزارت بهداشت به سازمان جهانی سلامت، درصد افراد مواجهه شده با هزینه‌های کمرشکن در بخش سلامت از ۲.۹% قبل از طرح تحول به ۲.۴% پس از طرح تحول کاهش داشته است. متوسط بروز هزینه‌های کمرشکن در ۴۷ کشور (با انتخاب تصادفی) ۲.۷%؛ در ۱۲ کشور با درآمد بالاتر از سطح متوسط ۲.۵% و در ۸ کشور منطقه مدیترانه شرقی WHO برابر ۱.۷% بوده است.
درصد افراد مواجهه شده با هزینه‌های کمرشکن در بخش سلامت، قبل و بعد از طرح تحول
هرچند به گزارش موسسه ملی سلامت وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، که نرخ هزینه‌های کمرشکن سلامت را به تفکیک دو بخش شهری و روستایی ارائه داده است، در بین سنوات ۱۳۹۲ تا ۱۳۹۴ این نرخ در مناطق روستایی کاهش داشته، لیکن در ۹ ماهه اول سال ۱۳۹۴ این تغییر سیر صعودی به خود گرفته است.
درصد مواجهه خانوارهای شهری و روستایی با هزینه‌های کمرشکن سلامت در طی دوره ۱۳۹۱ تا ۱۳۹۴
از طرف دیگر درصد افراد منتقل شده به زیر خط فقر مطلق بر اثر هزینه‌های سلامت از ۰.۳% به ۰.۵% افزایش داشته که این شاخص در مناطق روستایی ۹.۷ برابر نسبت به مناطق شهری بوده است (آن چنان که در نمودار ذیل مشخص شده است تمرکز این انتقال بر پایین‌ترین سطح درآمدی در بین پنج طبقه مذکور است).
درصد افراد منتقل شده به زیر خط فقر مطلق بر اثر هزینه‌های سلامت، قبل و بعد از طرح تحول
تأثیر آن بر اقتصاد عمومی کشور:
۲-۱: اعتبارات نظام سلامت
شواهد بیانگر رشد چشمگیر اعتبارات وزارت بهداشت نسبت به قبل از اجرای طرح تحول سلامت می‌باشد، به طوری که علاوه بر افزایش بودجه عمومی وزارت بهداشت از یازده هزار و چهارصد میلیارد تومان در سال ۱۳۹۲ به بیست و دو هزار و پانصد میلیارد تومان در سال ۱۳۹۳ (رشد بیش از ۱۰۰ درصد)، درآمدهای اختصاصی وزارت بهداشت نیز در سال ۱۳۹۴ نسبت به سال ۱۳۹۳ حدود ۱۲۰ درصد رشد داشته است. درآمدهای اختصاصی مجموع درآمد مراکز درمانی دولتی از پرداختی بیمه‌ها و جیب مردم است. این افزایش نشان از تأثیر گام سوم طرح تحول سلامت با افزایش ۲.۵ برابری تعرفه‌ها بر پرداختی بیمه‌ها و جیب مردم است. در مجموع اعتبارات وزارت بهداشت سال ۱۳۹۵ نسبت به سال ۱۳۹۲ حدود ۱۸۰ درصد و سال ۱۳۹۶ نسبت به سال ۱۳۹۲ افزایش ۲۱۰ درصدی داشته است. در این شرایط باز هم نارضایتی مسئولان وزارت بهداشت از اعتبارات مربوط به طرح تحول و نگرانی درست آنها نسبت به تأمین منابع پایدار طرح تحول آشکار بوده، هرچند به این نگرانی پیش از کلیدزدن طرح تحول باید توجه می‌شد.
اعتبارات نظام سلامت در طی سنوات ۱۳۹۲ تا ۱۳۹۶ بر حسب میلیارد تومان
۲-۲: افزایش هزینه‌ها و تورم حوزه بهداشت و درمان
با شروع طرح تحول سلامت گردش مالی نظام سلامت کشور بخصوص بعد از گام سوم افزایش چشمگیری داشته است. این در حالی است که روند تورم عمومی کشور کاهش داشته است ولی هزینه‌ها و تورم حوزه بهداشت و درمان بالا بوده است. در نمودار زیر روند افزایش هزینه‌های نظام سلامت طبق حساب‌های ملی سلامت را مشاهده می‌کنیم، به طوریکه هزینه‌هایی نظام سلامت از ۶۵ هزار و ۶۵۳ میلیارد تومان در سال ۹۲ به ۱۰۸ هزار و ۷۱ میلیارد تومان در سال ۹۴ رسیده است و در حدود ۷۰ درصد افزایش داشته است.
بر طبق هزینه‌های فوق می‌توان با احتساب تولید ناخالص داخلی (GDP) در کشور، نسبت به هزینه‌های نظام سلامت بر مبنای تولید ناخالص داخلی را که بسیار محل مانور وزارت بهداشت بوده است را اندازه گیری کرد. این نسبت از ۶.۵ درصد در سال ۹۲ به ۹.۴ درصد در سال ۹۴ رسیده است اما وزارت بهداشت در آخرین اظهاراتش اعلام کرد که این عدد در طرح تحول سلامت به ۷.۱ درصد رسیده است.
وزارت بهداشت در برنامهٔ خود برای دولت دوازدهم یکی از برنامه‌های تأمین مالی خود را متناسب سازی سهم سلامت از تولید خالص داخلی بیان نموده است ولی قطعاً متناسب سازی بدون توجه به منابع کشور و هزینه سازی بی رویه خروجی مطلوبی نخواهد داشت. از طرف دیگر به گزارش بانک جهانی کشور آمریکا در سال ۲۰۱۴ سهم هزینه‌های سلامتش از تولید ناخالص داخلی ۱۷.۱ بوده است اما رتبه آن در نظام سلامت دنیا ۳۷ بوده است. پس صرف متناسب سازی هزینه‌ها بدون مدیریت صحیح منابع و هزینه‌ای هدفمند الزاماً موجب بهبود شاخص‌های سلامت جامعه نمی‌شود. تأثیر اقتصادی مهم دیگر تورم حوزه بهداشت و درمان نسبت به تورم عمومی جامعه است. همانطور که پیش‌تر گفته شد و در نمودار زیر ملاحظه می‌کنید تورم حوزه بهداشت و درمان در این ۴ سال به رغم کاهش تورم عمومی جامعه دو برابر شاخص تورم عمومی بوده است.
نظام بیمه‌ای کشور:
نظام بیمه‌ای کشور تاثیرپذیرترین بخش از سیاستگذاری های وزارت بهداشت در این طرح بوده است. در طرح تحول سلامت بیش از ۷۰ درصد هزینه‌های طرح تحول سلامت بر دوش نظام بیمه‌ای کشور بود. طی سالهای ۱۳۹۳ و ۱۳۹۴ جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت بر اثر اجرای بیمه همگانی به یکباره افزایش می‌یابد و عده‌ای از افراد تحت پوشش تأمین اجتماعی نیز بر همین اساس به بیمه سلامت مهاجرت می‌کنند. با اجرای طرح بیمه ایرانیان جمعیت تحت پوشش این بیمه که در سال ۱۳۹۲ معادل ۲۶۱۱۴۰۶ نفر بوده است، پس از اجرای طرح تحول در پایان سال ۱۳۹۳ به ۹۴۷۹۱۰۵ نفر افزایش می‌یابد و ۶۸۶۷۶۹۹ نفر به صورت رایگان تحت پوشش بیمه همگانی سلامت قرار می‌گیرند. با اجرای گام سوم طرح تحول نظام سلامت و افزایش ۲.۵ برابری تعرفه‌های خدمات پزشکی، فشار زیادی بر دوش بیمه‌های پایه بخصوص تأمین اجتماعی و بیمه سلامت به وجود می‌آید که موجب بر هم خوردن تعادل مصارف و منابع آنها می‌شود.
نمودارهای زیر نرخ افزایش هزینه‌های درمانی بیمه تأمین اجتماعی و خدمات درمانی طبق حساب‌های ملی سلامت را نشان می‌دهد. همانطور که مشاهده می‌کنید نرخ هزینه‌های سازمان تأمین اجتماعی از ۷۶۰۰ میلیارد تومان در سال ۹۲ به ۱۶۵۰۰ میلیارد تومان در سال ۹۴ و نرخ هزینه‌های بیمه خدمات درمانی از ۴۶۰۰ میلیارد تومان در سال ۹۲ به ۱۲۴۰۰ میلیارد تومان در سال ۹۴ رسیده است.
بر طبق گزارش سالیانه سازمان تأمین اجتماعی وصولی حاصل از حق بیمه در سال ۹۴ معادل ۳۹ هزار میلیارد تومان سهم درمان از وصولی حق بیمه در این سال حدود ۱۰ هزار و ۱۱۰ میلیارد تومان می‌شود که همین امر نشان دهندهٔ کسری ۶۴۰۰ میلیاردی این سازمان برای پرداخت تعهدات خود بوده است. همچنین بر طبق همین گزارش سالیانه، در سال ۹۵ بیش از ۸ هزار میلیارد تومان و با ادامه این روند در سال ۹۶ نیز در صورت پرداخت تعهدات دولت بابت حق بیمه کارفرمایی خود، این کسری به ۶ هزار میلیارد تومان خواهد رسید. (دولت تا پایان سال ۹۵ بیش از ۱۲۰ هزار میلیارد تومان بدهی به سازمان تأمین اجتماعی بابت حق بیمه کارفرمایی خود دارد). قطعاً بیمه تأمین اجتماعی برای جبران این کسری انبوه ملزم به استفاده از سایر منابع سازمان همچون صندوق بازنشستگی، سود سهام شرکت‌ها و...است و امنیت مالی بازنشستگان این سازمان را با تهدید جدی مواجه می‌کند. وضعیت مالی بیمه‌ها در این چند سال بعضاً تا مرز ورشکستگی رسیده است ولی هر چند وقت یکبار با مصوبه مجلس یا دولت تمهیدات مالی برای جبران معوقات بیمه‌ها در نظر گرفته شده است. برای مثال در سال ۹۵ برای جبران بدهی بیمه سلامت به بیمارستانهای دولتی ۸ هزار میلیارد تومان اوراق قرضه شبه ربوی برای اولین بار در تاریخ نظام سلامت کشور منتشر گردید که با استفتا از برخی مراجع تقلید، به دلیل عدم مشارکت در طرح‌های عمرانی و انتفاعی آن را مصداق بارز ربا نامیدند. حال مشخص نیست تا چه زمانی از مسکن‌های موقتی برای کاهش آلام این سیستم استفاده خواهد شد؟
اخیراً نیز با اعلام سازمان بیمه سلامت که در برنامه ششم توسعه اختیارات آن به وزارت بهداشت واگذار شده است، پذیرش بیماران تحت پوشش بیمه سلامت همگانی در مراکز درمانی خصوصی لغو شده و مردم فقط مجاز به دریافت خدمات در مراکز دولتی هستند و در صورت نیاز به دریافت خدمات از بخش خصوصی با پرداخت حق بیمه، بیمه سلامت ایرانیان را دریافت کنند. تبعات این مصوبه، روی آوردن اقشار ضعیف و آسیب پذیر به مراکز درمانی دولتی و افزایش فشار کاری بر کادر درمانی و به تبع آن کاهش کیفیت و کارایی ارائه خدمات به مردم به ویژه اقشار آسیب پذیر است.
تبعات اجتماعی:
همانطور که پیش‌تر نیز گفته شد، یکی از اثرات منفی این طرح ایجاد شکاف درآمدی سنگین بین اقشار مختلف بهداشت و درمان است. اقشار مختلف همچون پرستاران، پیراپزشکان، پزشکان عمومی، رزیدنت‌ها و ... از این شکاف درآمدی سنگین نارضایتی بسیاری داشتند. از طرفی دیگر با اجرای طرح تحول سلامت و مراجعه زیاد بیماران به مراکز درمانی دولتی باعث افزایش فشار کاری به پرسنل درمانی شده بود و همین امر گله مندی ها از عدم وجود عدالت در پرداخت‌ها را مضاعف کرده بود. ادامه این روند تا به امروز علاوه برقشر درمان به سایر اقشار نیز سرایت کرده است. برای مثال به دلیل افزایش پرداخت‌های نظام بیمه‌ای بابت کارانه چند صد میلیونی برخی پزشکان در بخش دولتی، امنیت مالی و بیمه‌ای بازنشستگان و کارگران در معرض تهدید قرار گرفته و به همین دلیل در برهه‌هایی شاهد تجمع کارگران و بازنشستگان تأمین اجتماعی بابت مطالبات حقوقشان بودیم. از طرفی همین هزینهٔ مضاعف مالی بر بیمه‌ها باعث افزایش بدهی به بیمارستانهای دولتی شده است و در برخی بیمارستانها معوقات بیمه‌ای به یکسال هم رسیده است. ادامه این وضعیت باعث افزایش فشار معیشتی بر پزشکان تمام وقت مستقر در بخش دولتی و به تدریج خالی شدن بیمارستانهای دولتی از پزشکان متخصص مقیم به ویژه در مناطق محروم و روی آوردن آنها همچون سایر پزشکان متخصص به بخش خصوصی در شهرهای بزرگ است که این روند به شدت عدالت در ارائه خدمات سلامت را زیر سؤال می‌برد.
تاثیرات طرح بر تأمین دارو به عنوان کالای استراتژیک:
در حوزه دارو در دولت یازدهم اقدامات مثبتی انجام گرفت. با شروع دولت، بحران گسترده‌ای در تأمین دارو در کشور وجود داشت. بیش از ۲۰۰ قلم کمبود دارویی بود و برخی از داروهای گران قیمت مخصوص بیماران صعب العلاج تحت پوشش بیمه‌های پایه نبودند. دولت یازدهم ابتدا کمبودهای دارویی را مرتفع کرده و کمبود دارو به ۳۰ قلم رسید. سپس با بیمه‌ها تفاهم نامه‌ای منعقد کرده و بیش از ۱۴۰ قلم داروی بیماران صعب العلاج را تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار دادند.
از طرفی دیگر باعث افزایش سهم داروهای تولید داخل از بازار دارویی کشور شدند و از لحاظ عددی ۹۷ درصد بازار داروهای کشور مربوط به تولید داخل گردید.
با شروع طرح تحول سلامت نظام دارویی کشور یکی از بخش‌های مهم تأثیر پذیر از سیاستها بود. به دلیل پوشش ۹۰ درصدی هزینه‌های بیماران بستری بیمارستانهای دولتی، حتی تأمین دارو هم توسط پرسنل مراکز درمانی انجام می‌گرفت. ولی با افزایش هزینه‌های طرح تحول سلامت بخصوص در بخش خدمات پزشکی اقدامات مثبت در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی به تدریج کم رنگ‌تر گردید. برای توضیحات بیشتر چکیده‌ای از صحبت‌های کارشناسان مدیریت و اقتصاد دارو در همایش زنجیره تأمین دارو و طرح تحول سلامت که توسط کارگروه زنجیره تأمین دارو بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی برگزار گردید، در ادامه آورده می‌شود.
دکتر عباس کبریایی زاده عضو هیئت علمی مدیریت و اقتصاد دارو دانشگاه علوم پزشکی تهران:
در سال ۹۲ آثار این وضعیت را بر صنعت بطور جامع برای مسئولان ترسیم کردیم. اگر منابع تأمین نشود، این عدم تأمین منابع به شرکت توزیعی، تأمین‌کننده و ... منتقل شده و زنجیره را مختل می‌کند. این اختلال به چند دلیل از اواخر ۹۲ و ۹۳ خود را نشان داد. یک دلیل خیلی ربطی به حوزه سلامت نداشت و به حوزه کلان اقتصاد کشور مربوط می‌شد و آن اینکه دولت نرخ ارز را سه برابر کرده بود. برهمین اساس نیاز به نقدینگی در صنعت داروسازی و واردات سه برابر شده بود. از طرف دیگر نظام بانکی بین‌الملل مختل بود. تحریم‌های بین‌المللی شدید بود. این وضعیت باعث شده بود صنعتی که قبلاً با ۵ و ۱۰ درصد نقدینگی خرید خارجی می‌کرد، آن موقع به ۱۳۰ درصد نقدینگی نیاز داشته باشد. قابلیت اثرگذاری و شوک‌دهندگی اختلال در زنجیره تأمین نقدینگی صنعت به دلیل همین وضعیت از سال ۹۲ قابل پیش‌بینی بود.
اما طرح تحول سلامت هم سوار بر این موج شد و با توجه تاخیرهای سازمان‌های بیمه‌گر و دولت و ... این وضعیت قابل پیش‌بینی بود که نیاز به نقدینگی بنگاهی مانند داروپخش به جای اینکه ۲۵ تا ۳۰ میلیارد تومان باشد، ۱۴۰ میلیارد تومان می‌شود. این باعث شده است که نظام بانکی کشور هم اصلاً نتواند حمایتی بکند. بانکی که رشد پول ورودی سالانه آن حداکثر سالانه ۹ درصد است، قادر به همراهی نیست و لذا ناچار می‌شود نرخ پول خود را بالا ببرد و سود بیشتری را پرداخت نماید لذا نظام بانکی کشور هم به قفل شدگی رسیده است.
ما الان کارخانجات و شرکت‌هایی داریم که بیش از دو برابر ارزش شرکت و سهام آن از بانک پول گرفته‌اند. این تا حدی جواب داد برخی مسئولان مرتب می گویند که صنعت دارو فرو می‌ریزد پس چرا نمی‌ریزد؟
جوابش ساده هست برای اینکه صنعت ما فقط با فرو ریختن قابل قضاوت نیست این صنعت در بخش خصوصی توزیع سود نکرده است در بخش دولتی هم هلدینگ های بزرگ تأمین اجتماعی، برکت، بانک ملی و... به دلیل منابعشان توانسته‌اند پوشش دهند و اگر به صورت‌های مالی شرکت‌های دارویی نگاه کنیم فرو پاشیان ها را می‌بینیم. شرکتی که بیش از دو برابر تا سه برابر سهام سالیانه‌اش تسهیلات گرفته است درواقع فرو ریخته است. در حالی که میزان رشد مصرف دارو در کشور ما طی سالهای گذشته رشد متوازنی داشته است ومتوسط نرخ رشد مصرف ما بین ۱۵ تا ۱۸ درصد بوده است و اکثراً بین ۱۳ تا ۲۱ درصد نوسان داشته است. در طول اجرای طرح تحول سلامت نیز دارو چنین وضعیتی داشته است. آنچه که دارو را متأثر کرده، عدم عملکرد دولت به تعهداتش بوده است. مشکلات هم‌اکنون نیز شروع شده است و عملاً در سال ۹۶ دوباره برگشتیم به آنچه که در سال ۹۲ بودیم و شاهدیم که بیمارستانها، بیماران را به بیرون می‌فرستند تا داروهایشان را تهیه کنند، به این دلیل که متوازن برنامه‌ریزی نشده بود و عمده دلیل حاکم بر وضعیت فعلی زنجیره تأمین دارو ناشی از طرح تحول، به دلیل عدم تبعیت از قواعد اجرای علمی طرح تحول است.
دکتر حسام شریف نیا دکتری تخصصی اقتصاد دارو دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی:
درنظام دارویی کشور به ویژه بعد از اجرایی شدن طرح تحول یک گردش مالی از سمت وزارت بهداشت به سمت بیمه‌ها در مورد پرداخت یارانه داروهای یارانه‌ای ایجاد شد، به این صورت که بنا بود وزارت بهداشت یارانه دارو را به بیمه‌ها پرداخت کرده و آنها این یارانه را به بیماران پرداخت کنند. طبیعتاً بیمار هنگام مراجعه به بیمارستان و یا دارو خانه مبلغی را از جیب خود پرداخت می‌کند و قسمتی از هزینه درمان را هم بیمه پرداخت می‌کند. دارو خانه‌ها مبالغ دریافتی از بیمه‌ها و مردم را به شرکت‌های توزیع می‌دهند و نهایتاً گردش نقدینگی ایجاد می‌شود. طبق آمار ها در ایران حدود ۵۵ درصد از گردش مالی داروخانه‌ها مربوط به مراکز دولتی می‌باشند.
اما بعد از اجرای طرح بیماران هرچند به مقدار نسبی کمتر هزینه‌ای را به دارو خانه‌ها و مراکز درمانی پرداخت می‌کردند اما متاسفانه مبالغی که قرار بود وزارت بهداشت (یارانه دارو) به بیمه‌ها پرداخت می‌کرد پرداخت نشدو بیمه‌ها هم پرداختی به داروخانه‌ها و خصوصاً دارو خانه‌های بیمارستانی انجام ندادندو این مسئله کل زنجیره تأمین دارویی را با اختلال رو به رو کرد. طبق آماری که شنیده می‌شود بدهی داروخانه‌های بیمارستانی به شرکت‌های پخش حدود ۴۵۰۰ میلیارد تومان می باشدو این بدهی‌ها کل زنجیره تأمین را با اختلال رو به رو کرده است.
این افزایش بار مالی بر بیمه‌ها در کنار هزینه کرد مطالبات دارویی توسط بیمارستانها در مواردی همچون پرداخت کارانه، خرید زمین! وسایر ردیف‌های بودجه‌ای و... (که کاملاً برخلاف قانون انجام می‌شد) و باید برای دارو صرف می‌شده است، منجر به آن شده تا با وجود سهم ۲۵ درصدی دارو و تجهیزات از سلامت، سهم مطالبات این بخش از دولت و بیمه‌ها به بیش از ۳۵ درصد و با عمق بیش از ۱ سال برسد یعنی هزینه‌هایی که باید برای دارو انجام می‌شده در جاهای دیگر هزینه شده است.
در مورد عواقب کمبودهای دارویی که به دنبال طرح تحول ایجاد شده است، می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- عدم وجود نقدینگی در زنجیره تأمین در نهایت منجر به عدم تأمین کالا از ابتدا تا انتهای زنجیره خواهد شد
- تصمیم business شرکت برای تغییر کار خود، و سرمایه گذاری در سایر بخش‌ها به جای دارو بخصوص بخش خصوصی
- مشکلات نقدینگی و عدم قیمت گذاری مناسب و بموقع منجر به عدم هزینه در ارتقای GMP شده و در اثر فشار بازرسی، شرکت‌های دارویی یا داوطلبانه و یا با اجبار مجبور به قطع تولید دارو گردند. به عنوان مثال حدود دو سال پیش ما با کمبود شدید سرم رو به رو شدیم که علت آن این بود که دو تا از خطوط تولید کننده سرم در کشور دچار مشکل شد.
***
به طور خلاصه اقدامات و فرآیندهای مشکل ساز این طرح را می‌توان در مراحل زیر مشاهده کرد:
- سهم مردم از هزینه‌های درمان به نحوی افزایش یافته بود که مداخله دولت برای کاهش هزینه‌ها، ضروری می‌نمود. با همین استدلال اجرای طرح تحول رقم می‌خورد.
- طرح تحول بدون نظام‌های کنترل هزینه نظیر هدفمندسازی، راهنماهای بالینی، نظام ارجاع، سطح بندی خدمات و پزشک خانواده اجرا می‌شود.
- طرح تحول با ارزان سازی قیمت خدمات درمانی، و به دلیل نیاز انباشته و همچنین با ایجاد تقاضای القایی، تقاضای خدمات درمانی را به شدت افزایش می‌دهد.
- بازنگری کتاب ارزش نسبی خدمات درمانی به یک باره میانگین ۱۸۷ درصد افزایش در هزینه‌های خدمات درمانی ارائه شده توسط پزشکان را ایجاد می‌کند.
- تعرفه‌های خدمات سرپایی نیز در بازنگری نیمه دوم سال ۱۳۹۳ در بخش دولتی ۲۰۲.۹ درصد و در بخش خصوصی ۱۸۵ درصد افزایش می‌یابد.
- پرداخت K۲ هیئت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی به همه پزشکان تمام وقت تعمیم می‌یابد.
- جمعیت تحت پوشش بیمه ایرانیان از ۲۶۱۱۴۰۶ نفر در سال ۱۳۹۲ به ۹۴۷۹۱۰۵ نفر در سال ۱۳۹۳ افزایش یافته و هزینه سازمان بیمه سلامت به شدت بیشتر می‌شود.
- افزایش پرداخت‌ها به پزشکان، نارضایتی در کادر درمان از جمله پرستاران را به همراه داشته و نهایتاً سبب افزایش دستمزدهای بخش پرستاری و سایر کادرهای درمان می‌شود. گفتنی است که عدم توازن در پرداخت‌ها حتی در بین تخصص‌های مختلف پزشکی هم مبرهن بوده به نحوی که سبب ساز ایجاد تخصص‌های موازی و مداخله پزشکان در کار تخصصی همدیگر شده و این خود سبب سردرگمی بیماران و سوء درمان می‌شود.
- تعجیل در اجرای طرح تحول سلامت بدون ایجاد مقدمات و بسترهای لازم برای استقرار آن و تحمیل شرایط به نظام بیمه‌ای باعث بروز مشکلات جدی برای بیمه‌های پایه شده که افزایش هم پوشانی‌ها، اقبال شدید افراد برای بهره مندی از پوشش رایگان بجای مشارکت فعال در تأمین مالی نظام سلامت و عدم توجه به مشارکت مؤثر بیمه‌ها در مدیریت منابع نظام سلامت علیرغم تصریح بند ۷ سیاستهای کلی سلامت و در نتیجه تضعیف شدید سازوکارهای کنترل هزینه‌ها در نظام بیمه‌ای، به ناچار ناپایداری مالی را رقم می زند. همچنین دولت به علت مشکلات اقتصادی کلان قادر به تأمین منابع مالی بیمه‌ها نبوده و از طرفی نیز به دلیل رکود اقتصادی ورود حق بیمه بیمه شدگان جدید به منابع سازمان‌های بیمه گر نیز کندتر می‌شود.
***
در گزارشات فوق از نحوه هزینه کرد منابع نظام سلامت مشخص شد که صرفاً تزریق اعتبار چند هزار میلیاردی در پروژه ملی طرح تحول نظام سلامت منجر به ارتقا و بهبود خروجی‌های مطلوب برای سلامت جامعه نگردید و منجر به ناپایداری‌های مالی و بروز مناقشه در سطوح مختلف گشته است. متاسفانه وزارت بهداشت به جای توجه به نکات و تذکرات علمی در نقد طرح تحول، روی به بستن فضای نقد و بررسی این طرح بخصوص در رسانه ملی با قدرت لابی گری آورد و حال تبعات اجرای غیر کارشناسی طرح، قطعاً تا چندین سال کشور را درگیر خود خواهد کرد. ولی با اصلاح این طرح و تمکین به اجرای قانون می‌توان تا حدودی بار مادی و روانی ناشی از این مشکلات ایجاد شده را تعدیل کرد که به اختصار در ادامه می‌آید:
۱- توجه به قوانین بالادستی بخصوص قانون برنامه ششم توسعه و سیاستهای کلی سلامت و رفع تضاد منافع در برنامه ریزی‌های آتی؛
۲- اصلاح مدیریت در سطوح مختلف نظام سلامت و توجه کامل به تخصص و توانایی در امور مدیریت نظام سلامت کشور همچون کشورهای پیشرفته در امر نظام سلامت
۳- پیشگیری به جای درمان محوری؛
۴- پرهیز از تعمیق شکاف درآمدی بین کادر درمانی و حرکت در جهت برقراری تعادل درآمدی
۵- اعمال شیوه‌های مناسب پرداخت و تغییر نظام پرداخت به ازای خدمت به پزشکان متخصص (کارانه) و ایجاد مکانیسم‌های انگیزشی برای تغییر رفتار و ارتقای سیستم به عنوان ابزار کنترل هزینه‌های غیر ضروری؛
۶- اجرای قانون تمام وقتی پزشکان متخصص در مراکز درمانی دولتی بر مبنای قانون برنامه پنجم و ششم توسعه
۷- حذف زیرمیزی با اعمال قوانین و مقررات و نه تحمیل بار مضاعف به بیمه‌ها؛
۸- توجه لازم به زیرساخت‌ها و کمبودها از قبیل نیروی انسانی و ساختار فیزیکی در طرح اولیه و مراحل اجرای آن؛
۹- توجه به سطح یک خدمات سلامت و پرهیز از تخصص گرایی و افزایش هزینه‌ها در سطوح دوم و سوم سلامت؛
۱۰- متعهد شدن وزارت بهداشت به اجرای سطح بندی کلیه خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده و الزام تجویز این گونه خدمات بر اساس راهنماهای بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور طبق تاکید سیاستهای کلی سلامت
۱۱- اقدام دو وزارت بهداشت و رفاه نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیک سلامت و مکانیزه نمودن فرآیندهای درمان؛
۱۲- توجه به بیمارستانهای عمومی غیردولتی و خصوصی و نه صرفاً بیمارستانهای دانشگاهی و دولتی؛
۱۳- اجرای سازوکارهای خرید راهبردی علاوه بر تأمین منابع پایدار و تداوم ایفای تعهدات، و پرهیز از ایجاد تعهدات جدید در قالب طرح تحول نظام سلامت (همچنین سازمان‌های بیمه گر نسبت به تدوین آیین نامه‌های خرید راهبردی خدمات سلامت اقدام نمایند، به گونه‌ای که ضامن ارتقای نقش بیمه به ناظر و کنترل کننده هزینه‌های سلامت باشد)؛
۱۴- توجه به پیامدهای ناشی از تفاوت ارزش نسبی خدمات در بخش خصوصی و دولتی براساس تاکید بند ۶-۹ سیاستهای کلی سلامت؛
۱۵- پاسخگویی به افکار عمومی و پذیرش مسئولیت‌های طرح تحول و پرهیز از توجیه ناکارآمدی طرحی غیرکارشناسی و شتاب زده؛
۱۶- توجه به کلیه امور تولیتی، واگذاری تدریجی تدارک خدمات به فعالین بخش‌های مختلف، اصلاح ساختار نظام سلامت و واگذاری امور تصدی گری (مخلوط بودن نقش سیاستگذار، ناظر و مجری) موضوع بند ج ماده ۳۲ قانون برنامه پنجم توسعه؛
۱۷- پایدار کردن کلیه منابع حاصل از بودجه عمومی دولتی مربوط به بسته خدمات بیمه پایه سلامت نظیر عوارض وضع شده بر کالاها و اقدامات آسیب رسان سلامت، ذیل ردیف‌های بودجه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران در لوایح بودجه سنواتی پایدار؛
۱۸- متعهد شدن سازمان‌های بیمه گر به تدوین و عملیاتی کردن راهنماهای بالینی در زمان بندی مشخص با اولویت آن دسته از تشخیص‌ها و درمان‌هایی که بیشترین هزینه را بر نظام درمان تحمیل می‌کنند؛
۱۹- تدوین لایحه اصلاح قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در جهت یکسان شدن جز حرفه‌ای تعرفه درمانی، بیمه پلکانی، تعیین حق بیمه بر اساس سبد تعهدات معین بیمه‌های پایه و تعیین مشارکت بیمه شده متناسب با توان پرداخت؛
۲۰- پرهیز سازمان‌های بیمه گر از هرگونه اقدام از قبیل دریافت وام و انتشار اوراق قرضه که ممکن است میزان بدهی آنها را بیشتر کرده و شرایط قانونی را پیچیده‌تر کند.
*منتشر شده در ویژه نامه روایت امروز روزنامه قدس
نظر شما