آرش انیسیان، مدیرکل برنامه‌ریزی اقتصاد سلامت سازمان نظام پزشکی کشور می‌گوید: «در بخش دولتی بسیاری از خدمات پزشکی انجام نمی‌شود و یا به ضرورت انجام می‌شود؛ مثلاً نمی‌توانید نصف شب برای عمل جراحی آپاندیسیت، جراح متخصص را به بیمارستان دولتی بیاورید، چون هزینه ایاب و ذهابش از دستمزدش بیشتر است».

 با وجود این، پرسش این است چرا برخلاف دستورالعمل‌های وزارت بهداشت، پزشکان جراح به‌جز در شرایط اورژانسی حاضر نیستند برای ارائه خدمات پزشکی به بیمارستان‌های دولتی بیایند؟ پیامدهای چنین تخلفی چیست و برای رفع این مشکل چه باید کرد؟

پزشک متخصص جراح شب‌ها به بیمارستان نمی‌آید

 دکتر انیسیان ریشه مشکل یاد شده را درغیرواقعی بودن تعرفه خدمات پزشکی می‌داند و به قدس می‌گوید: خدمات سلامت در بسیاری از موارد، پرریسک و پرمسئولیت است. مثلاً دیه‌ای که در صورت قصور پزشکی منجر به مرگ بیمار باید پرداخت کند، یک میلیارد و ۲۰۰ میلیون تومان است، اما دستمزد یا تعرفه‌اش از سوی دولت ۱۵۰هزار تومان می‌شود.

وی با اشاره به اینکه ارائه کالای مصرفی یا خدمت، یک حداقل بهای تمام شده دارد که باید در تعرفه‌گذاری به این موضوع و همچنین به مسئولیت‌های قانونی و مالی که متوجه ارائه‌کننده خدمت است توجه شود، تصریح می‌کند: درواقع، تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی باید بر اساس قیمت تمام شده خدمات و متناسب با نرخ تورم سالانه افزایش یابد یا تعیین شود اما سال‌هاست چنین چیزی را نمی‌بینیم. مثلاً افزایش تعرفه خدمات پزشکی برای سال ۱۴۰۳ از سوی دولت ۳۵درصد تعیین شده اما آیا میزان تورم و میزان افزایش بهای تمام شده خدمات از سال گذشته تا الان ۳۵درصد بوده است؟ یا بهای تمام شده خدمات در سال ۱۴۰۲ به نسبت ۱۴۰۱ به میزان ۲۵ درصد افزایش داشته است؟ همین‌طور برای سال ۱۴۰۱به نسبت ۱۴۰۰ این میزان ۲۴ درصد بوده است؟ پاسخ قطعاً منفی است، چون در تمام این سال‌ها تورم بالای۴۰ درصد بوده است. این موضوع به این معناست که دولت دارد سهم خودش را کم می‌کند و سهم مردم را در پرداخت افزایش می‌دهد. البته با این استدلال که باید بر مبنای منابعی که دارد، تعرفه را تعیین کند. یعنی وقتی منابع دولت به اندازه کافی تأمین نشود، مردم مجبورند سهم بیشتری را پرداخت کنند.

انیسیان وضعیت بیمارستان‌های خصوصی را در ارائه بسیاری از خدمات پزشکی به هنگام شب توسط پزشکان متخصص چندان بهتر از بیمارستان دولتی نمی‌داند و می‌گوید: ویزیت یک پزشک متخصص و فوق‌تخصص در اورژانس بیمارستان خصوصی ۱۷۲هزار تومان است که اگر پزشک در شهری مثل تهران، برای مراجعه به بیمارستان برای ویزیت بیماران یک تاکسی اینترنتی بگیرد و سپس با همان تاکسی به خانه‌اش برگردد قطعاً باید بیش از رقم یاد شده هزینه کند. بنابراین پزشک جراح، تلفنی و با شرح حالی که پزشک مقیم بیمارستان وضعیت بیمار را گزارش می‌دهد، کار بیمار را انجام می‌دهد و برای معاینه به بالین بیمار نمی‌آید، چون‌ چنین کاری منطقی نیست. اگر برای یک شب یا دو شب باشد، می‌گوییم‌ اشکالی ندارد، ولی وقتی ۳۰شب از یک ماه و یا یک‌سال، دو سال و... شد چرا باید این‌کار را بکند؟ می‌گوید من بیماران اورژانس را ویزیت نمی‌کنم و اصلاً حاضر نیستم آنکال بایستم، اجباری هم نیست بخواهم آنکال باشم ‌و مریض اورژانس را ببینم، من در مطبم هستم و بیمار اِلکتیوم را می‌بینم. یا به جای اینکه شبم را خراب کنم و بیایم آپاندیسیت عمل کنم، صبح یک عمل اتوپلاستی - جراحی زیبایی- انجام می‌دهم که درآمد بیشتری هم دارد.

برای عرضه مطلوب خدمات سلامت، نیاز به نیروی متخصص، بیمارستان و تجهیزات پیشرفته داریم که اگر در تعرفه‌گذاری خدمات به این موارد توجه نشود در نهایت این گیرندگان خدمات هستند که بیشترین آسیب را می‌بینندوی اگرچه می‌گوید پزشکان متخصصی که با بیمارستان‌های دولتی طرف قرارداد هستند قانوناً وظیفه دارند در ساعات کشیک (در خارج از ساعات اداری و روزهای تعطیل) در بیمارستان حاضر و قابل دسترسی باشند، اما معتقد است: قانون موارد دیگری را هم مطرح می‌کند. مثلاً سازمان‌های بیمه‌گر که دولتی هستند بر اساس بند لام تبصره ۱۷قانون بودجه موظف هستند ظرف ۳۰روز مطالبات بیمارستان‌ها را پرداخت کنند، اما هشت ماه است که پرداخت نکرده‌اند. خب در اینجا چه ضمانتی وجود دارد؟ اگر قرار است قانون اجرا شود ابتدا خود دولت باید آن ‌را اجرا کند و سپس از مردم انتظار داشته باشد آن را اجرا کنند. وقتی خود دولت خلاف قانون عمل می‌کند، مثلاً به بهای تمام شده خدمات سلامت در تعرفه‌گذاری توجه نمی‌کند، چطور انتظار دارد ارائه‌دهندگان خدمت به این‌ موضوع بی‌توجه نباشند؟ البته اعتراض ما در بحث یاد شده به رفتار دولت است وگرنه در بیمارستان‌ها خدمات اورژانسی از سوی پزشکان متخصص انجام می‌شود. در دیگر موارد هم اگر مثلاً عمل جراحی الان انجام نشود، سه ساعت بعد انجام می‌شود. اما به هرحال این موضوع روی زمان ترخیص بیمار، اشغال تخت و همچنین سلامت بیمار تأثیر منفی می‌گذارد.

برای عرضه مطلوب خدمات سلامت، نیاز به نیروی متخصص، بیمارستان و تجهیزات پیشرفته داریم که اگر در تعرفه‌گذاری خدمات به این موارد توجه نشود در نهایت این گیرندگان خدمات هستند که بیشترین آسیب را می‌بینند. یعنی یا خدمت انجام نمی‌شود و یا بی‌کیفیت صورت می‌گیرد. مثلاً پزشک متخصص شب‌ها به بیمارستان نمی‌آید و از رزیدنت سال دومش می‌خواهد این کار را انجام‌دهد، رزیدنتی که ‌نه تبحر کافی دارد و نه به کیفیت استاد می‌تواند کار را انجام دهد. در نتیجه نه آن رزیدنت آموزش مناسبی می‌بیند و نه آن بیمار از درمانش رضایت کافی خواهد داشت و متأسفانه این اتفاق در تمامی بیمارستان‌های دولتی کشور در حال وقوع است.

وی در پاسخ به اینکه وضعیت اقتصادی بخش عمده‌ای از خانوارهای ایرانی مناسب نیست، به‌طوری که نمی‌توانند تعرفه‌های بالای خدمات پزشکی را بپردازند، آیا سازمان نظام پزشکی فکری برای این موضوع کرده، می‌گوید: این وظیفه بخش پزشکی نیست که به این مقوله فکر کند؛ وظیفه دولت است. دولت از مردم حق بیمه می‌گیرد، منابع و مالیات دست دولت است، بنابراین باید سهم سلامت را از منابع دولتی به‌گونه‌ای تنظیم کند که مردم آسیب نبینند. وقتی دولت در منابع عمومی سهم سلامت را به اندازه کافی نمی‌بیند یعنی غیرمستقیم می‌گوید مردم ‌باید از جیبشان پرداخت کنند. اتفاقاً بحث ما دقیقاً همین است که چرا دولت این رفتار را انجام می‌دهد، چرا منابعش را درست مدیریت نمی‌کند، چرا اولویت دولت، مدیریت سلامت نیست؟

بنابراین راهکار رفع مشکل این است اولاً دولت در منابع عمومی، حق مردم را پرداخت کند، حق مردم هم این است که به فرموده رهبر معظم انقلاب افراد جز دغدغه بیماری و رنج بیماری، رنج دیگری نداشته باشند. اما الان مردم به دلیل تورم و افزایش قیمت کالاها و خدمات ازجمله کالاها و خدمات سلامت تحت فشارند، هزینه‌ها کمرشکن است، اما دولت خودش را کنار کشیده است. دولت باید حداقل ۷۰درصد هزینه‌های سلامت را پرداخت کند؛ اما کمتر از ۵۰درصد را می‌پردازد. البته شاید روی کاغذ این را به مردم نگوید یا بگوید ۹۰درصد هزینه‌های سلامت مردم را پرداخت می‌کند، ولی واقعیت این است وقتی شما به مرکز درمانی مراجعه می‌کنید و نسخه به دست شما می‌دهند که دارو و تجهیزات را از بیرون تهیه کنید، در واقع دارند هزینه کمرشکن تحمیل می‌کنند و... .

تعرفه‌گذاری‌ها قابل دفاع نیست

فاطمه محمدبیگی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی هم در خصوص روند ارائه خدمات پزشکی در بیمارستان‌ها از سوی پزشکان متخصص، می‌گوید: هنوز گزارش جامعی در این خصوص از سوی وزارت بهداشت به کمیسیون بهداشت نیامده، اما در جلسه‌ای که به‌تازگی با وزیر بهداشت در کمیسیون داشتیم، قرار شد در مراحل بعدی، گزارش‌های جامعی را در این مورد به ما ارائه دهند. البته بعضی از همکاران به صورت میدانی وضعیت را ارزیابی می‌کنند. بنده در تعطیلات نوروز امسال دست‌کم پج بار سرزده از مراکز درمانی و بیمارستان‌های استان قزوین بازدید کردم. حتی به آی‌سی‌یو رفتم که کاملاً پر بوده است. یا با مراجعه به اتاق عمل دیدم پزشکان در حال عمل جراحی بودند و اتاق‌های عمل فعال بود. اما گاه می‌بینیم در بعضی مناطق و شهرها در تعطیلات نوروزی در برخی رشته‌ها پزشک متخصص ندارند. این‌ها گزارش شده اما همه جا این‌گونه نیست.

وی در همین زمینه می‌افزاید: ما با هیچ کسی تعارف نداریم و با هر تخلفی برخورد می‌کنیم. اتفاقاً برخورد مجلس با فساد در حوزه پزشکی جدی‌تر است، به این دلیل که معتقدیم سلامت جامعه پزشکی بسیار مهم است و حوزه سلامت باید از همه جا سالم‌تر و باوجدان‌تر باشد که الحمدلله بیشتر همکاران ما دلسوز، خیّر، مهربان و اهل کار هستند. اما به هرحال در هر گروه و صنفی افرادی هستند که قوانین را به‌خوبی اجرا نمی‌کنند و یا مرتکب تخلفاتی می‌شوند. این‌ تخلفات در حوزه پزشکی شامل نقص در اجرای قوانین، نقص در رسیدگی به وضعیت بیماران و قصور است که در واقع بازی با جان بیماران بوده و اصلاً پذیرفتنی نیست.

سهم حوزه سلامت از تولید ناخالص داخلی یا همان جی‌دی‌پی که روزگاری تا ۸ درصد هم می‌رسید، حالا به ۳.۵درصد رسیده است؛ بنابراین دنبال افزایش سهم حوزه سلامت از سرانه جی‌دی‌پی کشور هستیم.وی نیز ریشه اصلی مشکل یاد شده را در متناسب نبودن تعرفه با هزینه ارائه خدمات پزشکی می‌داند و می‌افزاید: در اسفند سال گذشته و در آخرین جلسه‌ای که با شورای عالی بیمه سلامت داشتیم، موضوع تعرفه پزشکی سال ۱۴۰۳ به صورت دقیق در دستور کار قرار گرفت. نظر دولت روی افزایش ۲۰درصدی تعرفه خدمات پزشکی و نظر سازمان نظام پزشکی روی افزایش ۶۰ یا ۶۵ درصدی تعرفه‌ها بود که در نهایت در شورای عالی بیمه سلامت روی رقم ۴۶درصدی توافق و به دولت ارائه شد که  گویا در دولت با افزایش ۳۵ درصدی تعرفه‌های خدمات پزشکی موافقت شده است.

وی با اشاره به اینکه نمایندگان ملت در مجلس شورای اسلامی نمی‌توانند از افزایش هزینه‌ها استقبال کنند، چون مردم توان افزایش هزینه‌ها را ندارند، می‌گوید: هزینه مردم از جیب در حوزه سلامت تا بیش از ۶۰درصد بالا رفته، در حالی‌که باید زیر ۳۰درصد باشد.

عضو ناظر شورای عالی بیمه سلامت در خصوص راهکار رفع مشکل و واقعی شدن تعرفه‌های خدمات پزشکی برای نگهداشت و حفظ نخبگان می‌گوید: بهترین راهکار در تمام دنیا، نظام جامع بیمه‌ای و ارائه بسته‌های بیمه‌ای متنوع و کارآمد است. یعنی سازمان‌های بیمه‌گر باید فاصله میان میزان توان پرداخت مردم و میزان توان پرداخت دولت را پُر کنند.

وی با اشاره به اینکه باید بتوانیم با تعیین بسته‌های بیمه‌ای، جاذبه‌های شغلی خوبی برای حوزه سلامت ایجاد کنیم، می‌افزاید: در این زمینه سازمان‌های بیمه‌گر و بانک‌های عامل باید به میدان بیایند و تسهیلاتی را به افراد حوزه سلامت بدهند تا هزینه ارائه خدمت از جیب مردم بالا نرود و یا میزان افزایش آن منطقی باشد.

وی با ابراز نارضایتی از سازمان‌های برنامه‌ریز کشور می‌افزاید: اولویت برنامه‌های سلامت کاهش پیدا کرده است. سهم حوزه سلامت از تولید ناخالص داخلی یا همان جی‌دی‌پی که روزگاری تا ۸ درصد هم می‌رسید، حالا به ۳.۵درصد رسیده است؛ بنابراین دنبال افزایش سهم حوزه سلامت از سرانه جی‌دی‌پی کشور هستیم.