حسین فرشیدی در گفت‌وگو با ایسنا، گلایه پزشکان فعال در حوزه پزشکی خانواده در زمینه پرداخت حق و حقوق را پاشنه ‌آشیل این طرح خوانده و گفته است: باید بتوانیم به منابع مالی پایدار دسترسی داشته باشیم تا وقتی پزشکان و یا مراقبان سلامت وارد طرح می‌شوند بتوانند دریافتی‌های مناسبی داشته باشند.
وی همچنین درخصوص بودجه مورد نیاز برای تکمیل موضوع پزشکی خانواده و نظام ارجاع، ‌ اظهار کرده است: باید کارهای کارشناسی انجام شود تا بتوان رقم نهایی را اعلام کرد اما از آنجایی که اکنون فصل بودجه‌بندی است امیدواریم مجلس با ما همراهی کند تا پروژه به شکل کامل اجرایی شود.ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در گفت‌وگو با قدس، به این طرح، چالش‌های پیش روی آن و به‌خصوص موضوع تأمین منابع مالی آن اشاره می‌کند.

نقش متخصص پزشکی خانواده در نظام سلامت چیست؟
متخصص پزشکی خانواده در دو حیطه بهداشت و درمان بالاترین خدمات کیفی را ارائه می‌دهد. در حیطه بهداشتی روی جمعیت سالم، بیماریابی و پیشگیری اولیه به همراه پزشکان خانواده عمومی فعالیت می‌کند، اما در حوزه درمانی و بیمارستان روی پیشگیری‌ها پس از ترخیص بیماران می‌تواند فعالیت داشته باشد. بیماران به هر دلیل به پزشک مراجعه کنند می‌توانند توسط متخصصان پزشکی خانواده ویزیت کامل شوند و متخصص پزشکی خانواده همه عوامل خطرزا را بررسی می‌کنند و راه‌های پیشگیری و هماهنگی‌های بین‌بخشی را انجام می‌دهند و درنهایت بیمار پس از بررسی‌های لازم توسط سایر متخصصان یا فوق‌تخصص‌ها، یک پزشک متولی دارد که وی را به صورت کلی‌نگر و نه فقط به عنوان یک بیماری ویزیت می‌کند که در نهایت به نفع بیمار و نظام درمان است.

به نظر شما چرا با وجود آنکه طرح پزشکی خانواده در دو استان فارس و مازندران به صورت پایلوت اجرا شد موفق نبوده است؟
محور اجرای این برنامه به جای پزشکی خانواده بر نظام ارجاع بنا شد که حتی در مقوله نظام ارجاع در کاهش تقاضای القایی و خروج بیمه از ورشکستگی تأثیری نگذاشت. از طرفی پس از گذشت ۱۰ سال آثار کاهش بیماری‌ها و در پی آن کاهش هزینه‌ها در سطح دو دیده نشد و یا دست‌کم تحقیقی در این مورد صورت نگرفته است، زیرا پزشکی خانواده در این دو استان به جای پیشگیری‌محوری، درمان‌محوری بود به این دلیل که محوریت نظام ارجاع موجب شد بیماران به اجبار برای دریافت خدمات درمانی به پزشک خانواده مراجعه کنند و باتوجه به جمعیت قابل توجه زیرپوشش و محدود بودن زمان، وقت پزشکان بیشتر برای درمان صرف شد تا مراقبت‌های اولیه و از طرفی دیگر پزشکان بدون آموزش و بدون پشتیبانی توسط تیم سلامت (ماما، روان‌شناس، کارشناس بیماری‌ها، بهداشت محیط، بهداشت حرفه‌ای و...) به حال خود رها و مراقبان سلامت بدون پشتیبانی و استقلال کاری خیلی زود تبدیل به منشی پزشکان شدند. علاوه بر این نارضایتی پزشکان از پرداخت‌های ناعادلانه بیمه‌ها در عمل موجب شد این برنامه در شهریور سال۱۴۰۰ متوقف شد.

برخی از کارشناسان معتقدند تا طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع در کشور اجرا نشود نظام سلامت به‌صورت جزیره‌ای مدیریت خواهد شد. اجرای طرح پزشکی خانواده در تعارض با منافع چه گروهی است که مانع اجرای آن شده‌اند؟
در حالت کلی برای مدیریت نظام سلامت در پزشکی خانواده مدلی به نام «پنج دکمه» وجود دارد که شامل دکمه‌های تأمین مالی، نظام پرداخت، سازماندهی، تنظیم مقررات و رفتار بازیگران است و براساس تحقیقی که صورت گرفته مورد قبول جهانیان است. پزشکی خانواده در ایران در رتبه ۹۶ و در کشوری مثل سنگاپور در رتبه ۶ قرار دارد، چراکه متأسفانه در کشور ما برای اجرای آزمایشی این برنامه هیچ کدام از اصول این مدل رعایت نشده است و بیم آن می‌رود که با اجرای این چنینی طرح، موضوع تعارض منافع بین پزشکان عمومی و متخصص به دلیل نظام ارجاع اجباری و نظام پرداخت نامتجانس برای پزشکان عمومی سرانه‌ای و پزشکان متخصص اف‌اف‌اس، کیفیت خدمات کاهش و پرداخت از جیب بیماران افزایش یافته که نتیجه‌ای ناموفق است و تا زمانی که پزشکی خانواده براساس مدل پنج دکمه اجرا نشود موضوع تعارض‌منافع در این طرح بحث‌برانگیز خواهد بود.

زیرساخت‌های مورد نیاز برای اجرای طرح پزشکی خانواده چیست؟
زیرساخت‌های اصلی همان سیاست‌گذاری با توجه به مدل پنج دکمه است و سنجاق کردن نظام ارجاع و پرونده الکترونیک به پزشکی خانواده اشتباه است که منجر به سنگین شدن اجرا و انحراف از اهداف آن خواهد شد.
به طور کلی چند نکته را می‌توان از کشورهای موفق درس گرفت. نخست اینکه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در شهر و روستا یکسان اجرا شود. نکته دوم اینکه نظام ارجاع مستقل از پزشکی خانواده صورت گیرد و به جای الزام مراجعه به پزشک خانواده محدودیت مراجعه مردم به متخصصان و امکان ارجاع توسط پزشکان عمومی امکان‌پذیر باشد و پرداخت بیمه‌ها به پزشکان عمومی با همین شرایط موجود به‌صورت نظام ارجاع مستقل از پزشکی خانواده صورت گیرد تا محدودیت مراجعه مردم به متخصصان از طریق ارجاع از طرف هر پزشک عمومی رفع شود. همچنین پرداخت بیمه‌ها به پزشکان عمومی با همین شرایط موجود به‌صورت اف‌اف‌اس یا ویزیت و به پزشکان متخصص حقوق ماهیانه به جای دریافت ویزیت پرداخت شود که البته زیرساخت نسخه الکترونیک و نظام ارجاع نیز در این مدل می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد که در حال حاضر به راحتی در سامانه‌های بیمه امکان آن وجود دارد.
نکته سوم اینکه به پزشکان خانواده فقط با رویکرد پزشکی خانواده و با پشتیبانی تیم سلامت مناطق و محلات مسئولیت داده شود و بابت این مسئولیت براساس ضریب محرومیت با پرداخت مبتنی برعملکرد، حقوق دریافت کنند.
نکته دیگر اینکه زیرساخت سامانه‌های مورد نیاز در مدیریت ملی رگولاتوری، اپراتوری و اگریگیتوری با استفاده از بخش خصوصی به سرعت انجام شود و درنهایت اینکه تیم سلامت در ساختار شبکه در مراکز جامع سلامت شهری و روستایی با استفاده از بخش خصوصی فعالیت کند؛ یعنی با استفاده از دفتر کار ماماها، روان‌شناسان، کارشناسان تغدیه و...، به جای استخدام آن‌ها در وزارت بهداشت تقویت شوند تا بتوانند پشتیبانی لازم را به پزشکان خانواده ارائه دهند.

آیا با بودجه فعلی می‌توان این طرح را اجرا کرد؟
اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع، خود سازوکاری برای کاهش هزینه‌ها هستند و موجب تغییر منابع از سطح دو و سه به سطح یک می‌شوند و با منابع موجود بیمه‌ها برای نظام ارجاع همخوانی خواهند داشت. ضمن اینکه از محل کاهش هزینه‌های سطح دو می‌توان به همراه مالیات یک‌درصد ارزش افزوده که متعلق به نظام سلامت است برای پزشکی خانواده اعم از پزشکان خانواده و تیم سلامتِ پشتیبان هزینه کرد و درواقع با همین منابع مالی موجود می‌توان برنامه پزشکی خانواده را در کشور اجرا کرد.

خبرنگار: اعظم طیرانی